ICU患者中心静脉导管血流感染情况及危险因素分析

潘新群，李秋，彭慧

（广东省湛江中心人民医院ICU，广东 湛江 524037）

由于中心静脉导管（central venous catheter，CVC）可以为临床诊疗节省大量的人力物力，并且可广泛应用于给药、血流动力学监测、营养治疗等方面，目前CVC技术已成为重症监护病房（intensive care unit，ICU）常用且必不可少的诊疗技术［1］。然而作为一种有创诊疗手段，CVC置管后可能导致病原菌滋生［2］，近年来由CVC引发的导管相关血流感染（catheter-related blood stream infection，CRBSI）呈逐年上升趋势，已成为血流感染的首要原因和医院获得性感染的第三大原因［3］。本研究探讨CRBSI的病原菌分布情况及感染危险因素，为采取有效控制措施、降低CRBSI发生率提供理论依据。

1 资料与方法

1．1 一般资料 回顾性分析2016年1月至2017年12月入住ICU的522例行CVC置管患者或带CVC入住ICU＞48 h，且48 h内未发生CRBSI患者作为研究对象。所有患者CVC置管时间均超过2 d，并行CVC置管后2 d内不出现感染症状。排除标准：（1）行CVC置管后2 d内死亡或出院患者；（2）年龄＜18周岁；（3）入住ICU 次数≥2次患者；（4）相关资料不齐全患者。逐一详细查阅相关资料。

1．2 CRBSI发病情况及CRBSI病原微生物检测结果分析 查阅统计CRBSI的发病情况，CRBSI的诊断标准［4］：用半定量培养留取导管尖端5 cm，菌落数＞15 cfu或定量培养菌落数＞102cfu，同时排除其他部位感染所致，并符合以下条件之一者诊断为CRBSI：（1）导管尖端至少与1份外周血培养出同种病原菌；（2）分别从两个不同导管腔留取血培养，其中一个标本菌落计数至少为另外一个标本的3倍；（3）经导管留取血培养的菌落计数大于外周静脉血培养的3倍；（4）从导管留取血培养比外周静脉血培养出现阳性结果的时间至少提前2 h。查阅统计CRBSI患者的血液和导管前端样本的病原微生物鉴定结果。

1．3 CRBSI的单因素分析 根据是否发生CRBSI将患者分为CRBSI组（40例）和无CRBSI组即对照组（482例），统计其危险因素，包括男性、年龄≥60岁、导管留置时间≥14 d、白蛋白＜30 g/L、APACHEⅡ评分、入住ICU时间、责任护士年资≤5年、双腔或多腔导管、糖尿病、CVC次数、在ICU以外行CVC、锁骨下置管和广谱抗生素使用≥14 d。

1．4 统计学方法 采用SPSS 17．0软件进行分析。采用t检验、Pearson卡方检验或Yates卡方检验筛选自变量，当P＜0．1时纳入多因素Logistic回归分析变量。计算比值比（OR）及95% 可信区间（95%CI），以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 CRBSI的发生率及病原微生物的种类 本组 CRBSI的发生率为 7．7%（40/522），其中革兰阴性菌占 37．50%（15/40），革兰阳性菌占 50．0%（20/40），真菌占12．5%（5/40），未发现双重感染或三重感染。CRBSI病原微生物的种类见表1。

表1 40株CRBSI病原微生物的种类

2．2 CRBSI的单因素分析 CRBSI组的导管留置时间≥14 d、入住ICU时间、责任护士年资≤5年、双腔或多腔导管、糖尿病和广谱抗生素使用≥14 d 均高于对照组（P＜0．01或0．05），APACHEⅡ评分高于对照组（P＜0．05）。见表2。

2．3 CRBSI的多因素分析 以单因素分析P＜0．1的因素为自变量，以CRBSI为因变量，进行多因素Logistic回归分析，结果显示，导管留置时间≥14 d、APACHEⅡ评分高、入住ICU时间较长和广谱抗生素使用≥14 d是CRBSI的独立危险因素（P均＜0．05），见表3。

表2 CRBSI的单因素分析结果

表3 CRBSI的多因素分析结果

3 讨论

CRBSI的病原微生物以革兰阳性菌最为常见，其次是革兰阴性菌和真菌，且种类多样化，这可能与患者的病情、抗菌药物筛选压力、医护人员的水平等导致CRBSI病原微生物的分布存在差异有关，这与唐艳琴等［5］的报道一致，但范学娟等［6］报道，山东潍坊ICU深静脉置管感染的病原菌以革兰阴性菌最常见（鲍曼不动杆菌或铜绿假单胞菌）［6］，提示病原菌有地区差异性，各地医护人员应研究本地区的病原微生物流行病学，以降低CRBSI的发生率。本研究中CRBSI的病原菌以凝固酶阴性葡萄球菌最为常见，分析原因可能与凝固酶阴性葡萄球菌极易在皮肤或物体表面定植，而行CVC患者的侵袭性操作（如气管插管和导尿等）往往也比较多，其容易经破损的皮肤入侵血液从而引起感染。研究表明，凝固酶阴性葡萄球菌主要来源于穿刺点皮肤及操作者的双手，如操作者无菌观念差、消毒不彻底，可使皮肤上的凝固酶阴性葡萄球菌黏附于导管表面并迁移至体内引起 CRBSI［1，7-8］。鲍曼不动杆菌比较常见，可能是因为鲍曼不动杆菌对湿热、紫外线及化学消毒剂有较强抵抗力，而一般的消毒剂只抑制其生长却不能杀灭，因此鲍曼不动杆菌可以通过医务人员的手或医疗器械等引起CRBSI［6］。

CRBSI组中的责任护士年资≤5年的比例明显高于对照组（P＜0．05），这可能与低年资护士在护理技术、责任心、无菌观念等方面均与高年资护士有一定的差距有关［9］。CRBSI组中使用双腔或多腔导管的比例明显高于对照组（P＜0．05），分析原因可能是多腔静脉导管增加管腔与外界接触的机会，从而导致感染的风险增加［10］。CRBSI组中的糖尿病患者也明显多于对照组（P＜0．05），其原因可能是糖尿病患者的免疫力较低，同时高血糖为细菌感染提供了适宜的环境，因此感染风险也明显增加［11］。

导管留置时间≥14 d是CRBSI的独立危险因素，其原因可能是导管留置1～2 d后可在导管表面形成一层疏松的纤维蛋白鞘，这为病原微生物逃避宿主吞噬细胞及抗菌药物的作用创造了条件，皮肤穿刺部位的病原微生物可沿导管表面繁殖、迁移、黏附定植在导管上，从而导致CRBSI的发生率增高；同时，导管长时间留置，可导致血栓在管内外壁上形成，这也为病原微生物的繁殖等提供有利条件［12］。提示医护人员应每天评估CVC的价值，以便尽早拔除导管。APACHEⅡ评分高之所以是CRBSI的独立危险因素，可能是因为APACHEⅡ评分越高，则反映患者的病情越重及其本身所储备抗病能力越差，从而导致感染的概率也相应增高［13］。入住ICU时间较长是CRBSI的独立危险因素，这与刘银梅等［14］的报道一致。广谱抗生素使用≥14 d也是CRBSI的独立危险因素，原因可能是长时间使用广谱抗生素导致菌群失调，同时抗菌药物选择性压力增大后诱导耐药菌株产生的概率也明显增高［15］，提示医护人员应根据药物敏感性试验结果，尽可能降级选用敏感的窄谱抗生素，提升导管护理质量，以便降低CRBSI的发生率。

综上所述，CRBSI病原微生物种类多样化，凝固酶阴性葡萄球菌是最常见病原菌。影响CRBSI的危险因素众多，如患者导管留置时间≥14 d、APACHEⅡ评分高、入住ICU时间较长、广谱抗生素使用≥14 d，医护工作者更应采取合理的措施预防CRBSI的发生。