围术期多模式处理对小儿全麻苏醒期躁动及术后行为改变的影响

汪玉雯，潘茜恒，陈永权

（皖南医学院弋矶山医院麻醉科，安徽 芜湖 241001）

苏醒期躁动（emergence agitation，EA）和术后行为改变（negative postoperative behavioural changes，NPOBCs）是患儿全麻手术后常见的并发症，EA与NPOBCs发生率呈正相关［1］。EA发生机制尚未明确，有研究显示EA为复杂多因素问题，由诸多已知和未知因素共同作用的结果，然而目前大多数临床研究仅针对某一因素进行干预［2］。本研究实施多因素干预，旨在探讨围手术期多模式处理是否有助于减少患儿全麻EA及NPOBCs的发生，为其防治提供参考。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选择2016年9月至2017年7月在我院行择期下腹部手术的患儿200例。纳入标准：（1）腹股沟斜疝、鞘膜积液、睾丸下降固定术等下腹部手术患儿；（2）年龄1～6周岁；（3）第一次手术。排除标准：排除先天性心脏病、肺部疾病、智力障碍等患儿。采用随机数字法将患儿随机分为多模式处理组（M组）和常规处理组（C组），各100例。M组男84例，女16例，平均年龄（2．50±1．14）岁，平均体重（14．55±2．84）kg；C 组男92例，女8例，平均年龄（2．52±1．27）岁，平均体重（14．25±3．94）kg。2组一般资料比较差异无统计学意义。本研究经本院医学伦理委员会批准，患儿家属均签署知情同意书。

1．2 方法 患儿入手术室前建立静脉通路。C组进行常规处理：静脉注射芬太尼3µg/kg、丙泊酚2 mg/kg、顺阿曲库铵0．15 mg/kg快速诱导，置入喉罩后行机械通气。容量控制通气，潮气量控制在 10 ml/kg，氧流量2 L/min，吸呼比1∶1．5，呼吸频率16～20次/min，必要时行压力控制通气，维持呼气末二氧化碳分压（PETCO2）在35～45 mmHg。术中使用3%～4%七氟烷、瑞芬太尼0．1～0．3 μg/（kg·min）静吸复合麻醉维持，必要时追加顺阿曲库铵。术中连续监测患儿血压、心电图、心率、脉搏血氧饱和度、PETCO2，维持血压、心率波动小于基础值20%。术毕带喉罩入麻醉后苏醒室（PACU），待患儿自主呼吸恢复，潮气量≥8 ml/kg，呼吸频率≥16次/min，咳嗽反射及吞咽功能正常后拔出喉罩。M组采用多模式围术期处理：术前1 d对患儿及家长进行心理指导；术前2 h口服5%葡萄糖5 ml/kg；入室前静脉注射咪达唑仑 0．02 mg/kg；术中使用丙泊酚 4～12 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0．1～0．3 μg/（kg·min）麻醉维持，必要时追加顺阿曲库铵，术中不使用七氟烷；术毕给予0．25%罗哌卡因局部浸润伤口；术后PACU内安慰；完全清醒后给予少量温开水。其余处理同C组。

1．3 观察指标 记录患儿术前禁饮时间、手术时间、拔除喉罩时间；拔除喉罩后进行改良加拿大东安大略儿童医院疼痛评分（m-CHEOPS评分），其通过哭泣、面部表情、言语、躯体、四肢这5个方面对小儿术后疼痛进行综合评估，每个方面1～3分，总共15分；m-CHEOPS评分＞5分给予舒芬太尼 0．1 µg/kg静脉滴注［3］。记录拔除喉罩后5 min、15 min躁动评分（PAED），PAED评分≥10分为发生躁动［4］。术后1 d、1周、1个月根据术后行为量表（post hospitalization behavior questionnaire，PHBQ）评估患儿NPOBCs的发生情况，PHBQ包括一般焦虑、分离焦虑、睡眠焦虑、饮食障碍、攻击性和冷漠退缩6个主要方面及27个具体小项［5］。按照PHBQ量表的问题对每例患儿家长进行提问，统计每例患儿总共发生的项数，只要发生一项即将该患儿纳入NPOBCs发生人群，统计每例患儿术后行为改变的项数，计算2组患儿NPOBCs发生率。

1．4 统计学方法 采用SPSS 24．0统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料比较采用χ2检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2组患儿手术时间和拔除喉罩时间差异均无统计学意义（P＞0．05）；与C组比较，M组禁饮时间明显缩短（P＜0．01），见表1。与C组比较，M组拔除喉罩后m-CHEOPS评分明显降低（P＜0．01）；拔除喉罩后5 min、15 min PAED评分和EA发生率均明显降低（P＜0．01），见表2。与C组比较，M组术后1 d NPOBCs发生项数和NPOBCs发生率明显降低（P＜0．05），2组术后1周、1个月NPOBCs发生项数和NPOBCs发生率比较差异均无统计学意义（P＞0．05），见表3。

表1 2组患儿禁饮时间、拔除喉罩时间、手术时间比较

3 讨论

学龄前儿童认知功能低下，对情感的调节性较差。术前的恐惧、麻醉和手术的创伤、术后的疼痛等均会使小儿发生EA和NPOBCs。小儿全麻苏醒期EA的发生率达18%～80%［6］，NPOBCs的发生率也高达73%［7］。EA与NPOBCs的发生密切相关，EA虽然可自限性，并且持续时间多数不超过1 h，但仍可影响患儿NPOBCs的发生［8］。

表2 2组患儿拔除喉罩后m-CHEOPS评分及5 min、15 min PAED评分、EA发生率比较

表3 2组患儿术后1 d、1周、1个月NPOBCs发生项数、NPOBCs发生率

研究表明术前的焦虑状态与EA和NPOBCs的发生紧密相关［9］。术前紧张焦虑对于儿童是一个普遍现象，有文献报道至少60%的儿童存在术前紧张［10］，这会增加患儿EA的发生率，因此本研究针对多模式处理组患儿，在术前1 d到病房对其进行心理指导，取得患儿信任，减少患儿的恐惧感和陌生感。咪达唑仑术前用药可减少小儿全麻苏醒期EA的发生率［11］，本研究结果显示，2组患儿拔除喉罩时间差异无统计学意义，因此术前静脉给予小剂量咪达唑仑不影响患儿全麻苏醒时间，但可以减少全麻苏醒期EA的发生率。

七氟醚（又称七氟烷）是常用的小儿吸入麻醉药，具有血气分配系数小、麻醉诱导快、苏醒恢复快等优点，有研究显示无论是吸入麻醉还是静吸复合麻醉均可增加患儿全麻苏醒期EA的发生［12］，因此本研究多模式处理组术中不使用七氟烷。

目前主要认为EA的发生与术后疼痛及年龄有关［12］。苏醒期疼痛刺激使患儿恐慌不适从而导致患儿发生躁动。因此本研究多模式处理组患儿均在手术切口处局部浸润0．25%罗哌卡因，结果显示多模式处理组拔除喉罩后m-CHEOPS评分明显低于常规处理组。学龄前患儿由于在理智发育方面尚不成熟，对术后陌生环境，以及轻微刺激，容易诱发患儿的恐慌心理，引起哭闹、兴奋、不安等表现［13］。全麻苏醒期由术前访视人员在PACU内对其安慰以减少由于恐慌引起的躁动不安。

本研究结果显示，常规处理组拔除喉罩后5 min、15 min EA发生率分别为63%、41%，术后1 d NPOBCs发生率为75%；多模式处理组拔除喉罩后5 min、15 min EA发生率分别为35%、13%，术后1 d NPOBCs发生率为55%，2组比较差异有统计学意义，且多模式处理组拔除喉罩后5 min、15 min EA发生率及术后1 d NPOBCs发生率低于国内外研究结果［7，14-15］。

有研究显示，择期手术患儿平均禁饮时间超过 9．15 h，且最长禁饮时间为 19 h［16］。本研究常规处理组患儿平均禁饮时间（7．41±1．21）h，多模式麻醉处理组平均禁饮时间（3．68±1．58）h，明显低于文献［16］的小儿平均禁饮时间。

综上所述，围术期多模式处理不仅可减少全麻苏醒期EA和NPOBCs的发生，加速小儿外科手术康复，提高家长满意度，而且安全、有效、可行。本研究局限之处在于：患儿均实施短小手术，多模式处理的优势不能完全体现。