导管塑型技术在起源于左Valsalva窦的右冠状动脉病变患者经皮冠状动脉介入治疗中的应用效果：单中心经验

刘 涛，周 鹏，王昌明

冠状动脉起源异常是一种罕见的冠状动脉畸形，仅约1%的患者在行冠状动脉造影检查时发现［1］。右冠状动脉正常起源于右Valsalva窦，而起源于左Valsalva窦的右冠状动脉常具有狭缝状开口，且向右锐利走向；此外，目前常用的同轴引导导管〔如JL、JR、Amplatz Left（AL）引导导管〕缺乏足够支撑力。因此，对起源于左Valsalva窦的右冠状动脉病变患者行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是对临床介入医师提出的技术挑战。既往有研究报道，起源于左Valsalva窦的右冠状动脉病变患者采用特殊类型引导导管可成功行PCI，如Leya导管、双导丝技术及GuideLiner导管［2-4］，但国内大部分医院并未配备特殊类型引导导管。笔者前期研究证实，导管塑型技术应用于复杂冠状动脉造影安全、有效［5］。本研究旨在分析导管塑型技术在起源于左Valsalva窦的右冠状动脉病变患者PCI中的应用效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2016年1月—2018年5月在成都医学院第一附属医院行冠状动脉造影患者共3 756例，其中10例为起源于左Valsalva窦的右冠状动脉病变患者，均行PCI。

1.2 PCI方法 术前签署冠状动脉造影同意书后将患者送入介入导管室并协助其取平卧位，同时予以心电监护、吸氧、常规消毒铺巾，2%利多卡因局部麻醉，穿刺右桡动脉，植入6 F动脉鞘，给予肝素3 000 U以防止血管痉挛、血栓形成，沿动脉鞘置入导丝，沿导丝于左右冠状动脉置入5 F tigerⅠ导管行冠状动脉造影，观察由左Valsalva窦起源的右冠状动脉病变严重程度，如病变严重或完全闭塞提示有PCI指征；获得患者及其家属知情同意并签署手术同意书后行PCI。补充肝素3 000 U，选取JR、JL及AL引导导管仍难以支撑时，对JL导管塑型并经股动脉或桡动脉推送至升主动脉，完成PCI。

1.3 塑型方法 （1）手法塑型；（2）采用飞利浦电吹风机HP8203（电压220 V、功率1 600 W）加热引导导管1～2 min后予以塑型，但需要注意无菌操作。塑型方法为将JL导管远端尖端在第二弯处附近垂直弯曲90°，引导导管塑型图见图1。

1.4 观察指标 分析10例患者临床资料及介入治疗情况，临床资料包括性别、年龄、异常起源部位、病变部位、病变狭窄程度；介入治疗情况包括行PCI路径、塑型的引导导管、操作时间、透视时间、射线剂量、PCI成功及并发症发生情况。

2 结果

本组患者中男性5例，女性5例；平均年龄（71.6±6.2）岁；异常起源位置：窦脊上3例，窦脊下7例；病变部位：右冠状动脉中段6例，右冠状动脉开口4例；病变狭窄程度：完全闭塞6例，狭窄率为95% 2例，狭窄率为90% 2例；行PCI路径：股动脉2例，桡动脉8例。塑型的引导导管：JL 3.5 4例，JL 4.0 6例；平均操作时间（62.1±13.9）min；平均透视时间（18.0±5.1）min；平均射线剂量（3 085.60±1 269.75）mGy；PCI成功10例；术后无一例患者发生并发症，详见表1。

图1 引导导管塑型图Figure1 Molded guiding catheter

表1 10例起源于左Valsalva窦的右冠状动脉病变患者临床资料及介入治疗情况Table1 Clinical data and PCI related condition of the 10 right coronary artery lesion patients with origin of left sinus of Valsalva

3 讨论

据统计报告显示，相反窦道异常冠状动脉发生率为0.1%～0.3%［6-8］。1974年，CHEITLIN 等［9］报道了左冠状动脉起源于右Valsalva窦可导致心脏性猝死。1998年，FRESCURA等［10］报道了右冠状动脉起源于左Valsalva窦亦可导致心脏性猝死，其主要发病机制可能为起始角度为锐角及由此形成的狭缝状开口和异常血管扭结随主动脉扩张发生阻塞，进而导致急性缺血事件［11］。

起源于左Valsalva窦的右冠状动脉具有异常方向及弯曲角度，导致插管困难；此外，如导管选取不当还可导致动脉夹层发生，进而造成灾难性后果［12］；再者，主动脉根部尺寸、开口形态、起始角度、异常血管初始轨迹及手术类型均可影响导管选择［13］。因此，针对起源于左Valsalva窦的右冠状动脉病变患者选取引导导管较难。既往有研究报道使用AL、JL、XB及Voda引导导管成功解决部分疑难PCI，但均不适合起源于左Valsalva窦的右冠状动脉病变［14］。Leya导管是一种改良的AL引导导管，具有直角尖端，专用于起源于左Valsalva窦的右冠状动脉病变患者行PCI［2］。此外，还有研究报道使用双导丝技术［3］、GuideLiner导管［4］应对PCI中起源异常的急性转角问题。THOMAS等［15］研究报道，使用GuideLiner导管成功干预弯曲或僵硬程度比较严重的冠状动脉病变，主要用于远端输送球囊或支架。但起源于左Valsalva窦的右冠状动脉病变发生率非常低［16］，故基层医院配备上述特殊用途引导导管的可能性较小。

起源于左Valsalva窦的右冠状动脉窦口多在左Valsalva窦内管状脊下，导致右冠状动脉向右急转，而目前临床常用的引导导管为非同轴接合，具有支撑力不足的缺点。笔者所在医院通过导管塑型技术修改JL导管远端尖端方向，使其具有强大的支撑力并适应异常右冠状动脉的前-右方向（急性右转）。结果显示，本组患者均成功行PCI，且术后无一例患者出现并发症，表明将采用导管塑型技术塑型后的JL 3.5或4.0引导导管用于起源于左Valsalva窦的右冠状动脉病变患者PCI中安全、有效；但需要注意导管塑型时动作应轻柔且顺应导管弧度。本研究样本量较小，导管塑型技术在起源于左Valsalva窦的右冠状动脉病变患者PCI中的应用效果还需扩大样本量进一步研究证实。