湖南省严重精神障碍患者在国家重性精神障碍管理治疗项目中的诊断可靠性研究

王东欣，付文彬，刘 畅，郭 晶，李小松*

严重精神障碍是指精神活动严重受损导致临床表现出现幻觉、妄想、思维障碍、行为紊乱等精神病性症状，并且社会生活能力严重受损的一组精神疾病。该疾病的自杀、意外死亡率较高［1］，一旦与躯体疾病合并存在，其病死率可增加3.6～10.0倍［2-3］。目前我国严重精神障碍患者总数已达1 600万［4］。严重精神障碍患者发病时可能会发生危害公共安全、自身或他人人身安全的行为。不仅严重影响精神障碍患者及其家属的生活质量，同时也给社会带来沉重的负担。因此严重精神障碍已经成为重要的公共卫生问题和社会问题［5］。为加强对严重精神障碍患者的管理，中华人民共和国卫计委于2011年启动了国家重性精神障碍管理治疗信息系统，实现全国网络化管理［5］。该网络化治疗管理的病种主要包括精神分裂症、偏执性精神障碍、双相情感障碍、分裂情感性精神障碍、癫痫所致精神障碍、严重精神发育迟滞等6种精神疾病。利用现有行政监测数据库开展的发病、死亡、疾病负担等流行病学监测已成为国外最新发展的一种趋势［6-10］。美国［9］、加拿大［6］、芬兰［7］、法国［8］、丹麦［11］等国家，通过整合出院病例信息数据库、死因登记数据库及医疗保险信息数据库，分别建立了全面的疾病监测系统。

湖南省依照国家要求，也于2011年参与了国家重性精神障碍管理治疗项目，建立了湖南省重性精神障碍患者的信息管理系统，为严重精神障碍患者建立了健康档案，该系统覆盖了省市县三级精神卫生服务机构及社区卫生院（村）2 618个管理监测点，覆盖面较广。截至2016-09-30，本省确诊登记的严重精神障碍患者307 571例，随访管理158 437例。本研究旨在通过评价湖南省15岁及以上严重精神障碍患者在国家重性精神障碍管理治疗项目中的管理率和诊断的可靠性，为利用数据进行严重精神障碍流行病学监测及治疗管理提供诊断质量的评价证据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 于2015年2—6月，针对湖南省14个市包括123个县区72 999名15岁及以上社区常住人群开展严重精神障碍患者流行病学调查，其中720例诊断患有严重精神障碍，将720例患者的流行病学调查信息与国家重性精神障碍管理治疗项目的信息比较，找到在册患者，了解湖南省严重精神障碍患者的识别率和诊断符合率。

1.2 研究方法

1.2.1 工具 第一阶段以增补后的一般健康问卷（GHQ-12）［12］及严重精神障碍异常行为线索［6］作为筛选工具，第二阶段以《DSM-Ⅳ-TR轴Ⅰ障碍定式临床检查》（Structured Clinical Interview for DSM-Ⅳ AxisⅠ Disorders，SCID）［13］作为诊断工具，DSM-Ⅳ-TR轴Ⅰ诊断定式临床访谈诊断表需要由精神病专科医生进行访谈，是目前精神科诊断的“金标准”。

1.2.2 调查过程 采用多阶段、分层、整群抽样的方法，抽取城镇居民和农村居民各半，共36 900户。第一阶段由123个县区疾病预防与控制中心现场调查人员根据增补后的GHQ-12初筛发现6 894例可疑严重精神障碍患者；第二阶段由湖南省具有中级以上职称的精神专科医师以SCID患者版为诊断标准，共确诊720例严重精神障碍患者。对于诊断有疑问的病案，由2名专家讨论决定诊断结果。诊断核查专家组成员按照诊断标准经过统一培训和考核合格。国家重性精神障碍管理治疗项目中登记的患者均经各级精神卫生防治机构临床诊断，符合精神疾病诊断与统计手册第四版（DSM-Ⅳ），通过720例严重精神障碍患者与国家重性精神障碍管理治疗项目对比，找出纳入项目的患者，并对纳入项目的患者流行病学调查信息与项目数据一一比对，以本次流行病学调查诊断结果为正确诊断，了解国家重性精神障碍管理治疗项目中严重精神障碍患者的误诊率及诊断符合率。

1.3 统计学方法 调查数据经EpiData 3.0双份录入，编写程序进行逻辑审核及质量控制。采用SPSS 18.0统计软件进行数据分析。以专家组成员的诊断作为金标准，与国家重性精神障碍管理治疗项目中的诊断进行比较，计算第一诊断符合率及95%可信区间（95%CI）。各地区严重精神障碍诊断符合率比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 调查对象基本情况 720例患者中男331例（46.0%），女389例（54.0%）；年龄15～99岁，平均年龄（46.6±15.2）岁；学历：小学及以下596例（82.8%），初中64例（8.9%），高中或中专13例（1.8%），大专及以上47例（6.5%）；婚姻状况：已婚463例（64.3%），未婚171例（23.8%），离婚/丧偶86例（11.9%）；精神分裂症539例（74.9%），偏执性精神障碍16例（2.2%），双相情感障碍75例（10.4%），分裂情感性精神障碍8例（1.1%），癫痫所致精神障碍23例（3.2%），严重精神发育迟滞59例（8.2%）；农村患者390例（54.2%），城市患者330例（45.8%）。

2.2 项目管理率 720例患者中目前已纳入国家重性精神障碍管理治疗项目中的有349例（48.5%），具体情况为：在管患者332例（46.1%），失访患者9例（1.2%），非在管患者6例（0.8%），死亡患者2例（0.3%）。

2.3 严重精神障碍诊断的质量评价 将720例患者与国家重性精神障碍管理治疗项目中的数据进行比较，其中345例患者在项目中被确诊为严重精神障碍，患者识别率为47.9%（345/720）（识别数为720例患者中能被纳入国家重性精神障碍管理治疗项目并被诊断为6种严重精神障碍的患者例数）（详见表1）。

720例患者中，误诊率最高的为偏执性精神障碍（100.0%），误诊率最低的为双相情感障碍（0）。精神分裂症的诊断符合率最高（50.6%）（诊断符合数为患者的流行病学调查结果与国家重性精神障碍管理治疗系统的诊断结果相一致），其他5个病种的诊断符合率均未超过25.0%（详见表2）。

国家重性精神障碍管理治疗系统已登记的10例偏执性精神障碍中有9例被误诊为精神分裂症，双相情感障碍无误诊，3例分裂情感性精神障碍中有2例被误诊为精神分裂症，10例癫痫所致精神障碍中有6例被误诊为精神分裂症，严重精神发育迟滞中有6例被误诊为精神分裂症，1例被误诊为癫痫所致精神障碍（详见表3）。

2.4 各地区严重精神障碍的诊断符合率 湖南省各地区严重精神障碍的诊断总符合率为39.9%（287/720），其中，岳阳市（27.1%）严重精神障碍的诊断符合率最低，湘潭市（56.2%）最高。湖南省各地区严重精神障碍的诊断符合率比较，差异无统计学意义（χ2=16.83，P=0.21，见表4）。

表1 720例严重精神障碍患者在国家重性精神障碍管理治疗系统中的识别情况Table1 Rate of the 720 cases of severe mental disorders （found by this survey） diagnosed as severe mental disorders by the 686 Project （registered in the Internet-based information system of this project）

表2 720例严重精神障碍患者在国家重性精神障碍管理治疗系统中的诊断符合情况Table2 Consistency of the diagnosis by the 686 Project with the diagnosis of 720 cases of severe mental illnesses by the survey

表3 不同病种在国家重性精神障碍管理治疗系统中的误诊情况（例）Table3 Misdiagnosis of different types of mental disorders by the 686 Project among the 720 cases （of severe mental disorders detected by the survey）

表4 各地区严重精神障碍患者在国家重性精神障碍管理治疗系统中的诊断符合情况Table4 Consistency of the diagnosis by the 686 Project with the diagnosis of 720 cases of severe mental illnesses by the survey by area

3 讨论

本次调查发现的720例患者，已纳入国家重性精神障碍管理治疗系统中的患者为349例（48.5%）。邓云龙等［14］研究显示，海南省2015年严重精神障碍患者管理率（87.0%）远高于湖南省。主要原因：一是社会的偏见和歧视使许多精神障碍患者不敢去医院看病；二是医院专业技术人员匮乏，易出现漏诊；三是政府投资力度不足，医院的专项科研和培训经费较少，患者的医疗花费报销比例低［15］。湖南省严重精神障碍管理应按照“应治尽治、应管尽管、应收尽收”的原则，提高患者管理率［16］。

本研究显示湖南省纳入国家重性精神障碍管理治疗系统的病例中，6种严重精神障碍总识别率为47.9%。其中，精神分裂症患者最多，为539例（74.9%），诊断符合率（51.0%）也最高，其他5个病种识别率均未超过25.0%。精神分裂症患者多有幻觉、妄想、紧张综合征及言语行为紊乱，其思维、情感和意志活动也多因病理因素而严重异常，常与周围环境及个人发生严重冲突［13］，因此精神分裂症患者更容易识别诊断。

湖南省重性精神障碍管理治疗系统中的患者诊断符合率为39.9%，误诊率高。主要原因：一是精神障碍患者的病因至今尚未有足够的理论依据，临床中无法根据病因及病理确诊，仅能在临床观察与描述性精神病理学的基础上依照临床特点诊断［17］；二是精神疾病的表现与患者的生活经历、文化背景、风俗习惯密切相关，加之信息交流的加快以及文化传播的迅速和传播途径的多样化，可能使病情表现不典型，均可能导致诊断失误［18］；三是严重精神障碍诊断无物化的标准。所以，当今精神、心理疾病是医学中诊断难度较大，易于误诊、漏诊的一类疾病。面对精神心理疾病患者时，不仅临床各科医师对诊断无从应对，即便精神病专科医师对自己做出的诊断也并非把握十足。因此，临床精神医学领域中，疾病诊断的问题（诊断可靠性不高，漏诊、误诊多）亟待改进提高。但不可否认的是，本研究严重精神障碍诊断符合率不高，与“金标准”采用的是SCID作为诊断标准，信息系统采用DSM-Ⅳ作为诊断标准，这两个标准本身带来的差异有关。

各地区严重精神障碍的诊断符合率差别较大，岳阳市（27.1%）较湘潭市（56.2%）的诊断符合率低，这可能与湖南省各市州经济水平差距大、卫生服务能力差别大、严重精神障碍诊断的各指标差异大以及领导重视程度有关，与李庆华等［19］研究相符。

6种严重精神障碍之间不同病种的诊断符合率参差不齐，精神分裂症诊断例数最多，且诊断符合率（51.0%）最高。本研究显示除精神分裂症以外，其余5种严重精神障碍约有62.2%可能被误诊为精神分裂症。国家重性精神障碍管理治疗项目由省市县三级精神卫生服务机构及社区卫生院（村）2 618个管理监测点系工作人员录入。目前这些监测点分布广泛，基层工作人员占比大。群众对精神病医院的偏见和对精神疾病知识的知之甚少，导致基层综合医院接诊精神疾病患者比较少，患者或者病情较重，不配合就诊；或者症状轻，愿意就诊但症状表现不典型［20］；基层医疗机构普遍存在服务能力严重不足，服务不规范等情况，很难对严重精神障碍的病种分类作出全面细致、准确判断；严重精神障碍精神和心理症状本身复杂、变化莫测，令人难以琢磨，又无物化的金标准。因此要特别加强精神分裂症以外各病种的宣传与培训，提高各类防治机构对严重精神障碍不同病种的识别能力。

本研究未对不同级别医疗机构录入数据的一致性及诊断符合率进行比较。未能进一步验证施小明等［21］和罗邦安［22］研究发现，不同级别医疗机构的漏报率、报告及时性、填写完整性、录入数据的一致率具有差异。另外，对国家重性精神障碍管理治疗项目的质量而言，能否正确诊断并做到“应管尽管”固然重要，但更重要的是，对于调查发现720例阳性患者，了解其为何“应管”却“未管”。且深入挖掘“未管”患者具有何种社会人口学特征是后续研究需要加以解决的重要问题，具有更深远的意义。

综上所述，湖南省重性精神障碍管理治疗项目诊断可靠性较低，应制定针对性的干预措施以提高严重精神障碍诊断符合率，据此给出以下建议：（1）完整相关制度，加强监督管理，规范患者报告、诊断和管理；（2）加强对医生的培训力度，提高医生的专业知识和实践技能；（3）健全社会保障和救助体系，提高管理救治率，并降低危险行为发生率［23］；（4）加大相关法律法规的宣传力度，力求社会各界更加理解严重精神疾病患者所处的弱势地位，同情、尊重患者，更加关注和支持政府机构的精神卫生工作；（5）转变医学模式，加快生物-心理-社会医学模式的转变［20，24］。

作者贡献：王东欣进行文章的构思与设计、撰写论文、对文章整体负责，监督管理；付文彬进行研究的实施与可行性分析、数据收集、数据整理；刘畅进行统计学处理、结果的分析与解释；郭晶进行论文的修订；李小松负责文章的质量控制及审校。

本文无利益冲突。