急性不典型重症戊型肝炎延误诊断一例分析

毕贞水

我国为戊型肝炎的高发区，且目前临床患者均为散发病例［1］。此时，若其症状不典型，则极易发生漏诊或误诊。急性散发性戊型肝炎一般具有起病急、临床症状重的特点，相比于其他类型的病毒性肝炎，还有发病率高和病死率高的特征。本研究分析本院收治的1例急性不典型戊型肝炎患者的诊治过程，该患者曾先后诊断为“急性胃肠炎”“阑尾炎”，临床医师由于对该病认识与分析不足，诊断延迟，导致病情急剧恶化。提示基层临床医师，对于有消化道症状的患者，不仅要做肝功能检查，还要及早做肝炎病毒学检查，以确保早期诊治。

1 病例简介

患者，男，26岁，工人。因“恶心、呕吐伴腹痛、腹泻4 d，发热伴乏力1 d”于2012-03-15就诊于曲阜师范大学医院门诊。患者4 d前因食用不洁食物后开始出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，饮食后即吐，非喷射样，同时伴有腹痛、腹泻，大便为稀样便，不成形，无脓血便。腹痛为阵发性隐痛，以脐周较明显，持续时间数分钟至半小时不等。小便正常，无心悸、胸闷，无四肢关节痛等其他症状。患者既往体健，一直正常工作。否认有传染病接触史，发病前无受寒史。发病后，在附近诊所诊断为：急性胃肠炎。予以黄连素，2片/次，3次/d，口服治疗，症状无明显好转。1 d前出现发热，体温37.8 ℃左右，同时感觉全身乏力，即来本院诊治。查体：体温38.2 ℃，脉搏95次/min，呼吸23次/min，血压130/65mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。发育正常，意识清楚，查体合作。皮肤、黏膜未见出血点、黄疸、皮疹等。巩膜无黄染，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体不大。颈无抵抗，甲状腺无肿大。胸骨无压痛。双肺语颤正常，叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心率：95次/min，心律规整，心音低钝，各瓣膜区听诊未闻及杂音。腹部平软，肝、脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝区无叩痛，脐周、右下腹腹肌紧张，有明显的压痛和反跳痛。腹腔积液征阴性。四肢运动自如，腱反射正常。双下肢无凹陷性水肿。实验室检查：血常规：红细胞计数（RBC）4.8×1012/L，血红蛋白（Hb）120 g/L，白细胞计数（WBC）12.5×109/L，中性分叶核粒细胞分数0.70，嗜酸粒细胞分数0.01，淋巴细胞分数0.27，单核细胞分数0.01，血小板计数（PLT）225×109/L。尿常规：淡黄色，蛋白（-），糖（-），尿胆红素（-），尿胆原（-）。大便常规：稀样便，隐血试验（-），镜检（-）。心电图（ECG）：窦性心律，正常心电图。腹部X线未见异常。肝、胆、胰、脾B超检查：无异常情况，未见慢性肝病表现。门诊请外科会诊，考虑为：阑尾炎？遂以：腹痛原因待查，阑尾炎？收入院。

入院后，给予头孢曲松钠（台湾泛生制药厂有限公司生产，药品批号：1108035）2 g加入0.9%氯化钠溶液中，静脉滴注，1次/d。并进一步行实验室检查，结果为：丙氨酸氨基转移酶（ALT）50 U/L（参考范围：0～40 U/L），天冬氨酸氨基转移酶（AST）46 U/L（参考范围：0～40 U/L），γ-谷氨酰转肽酶（γ-GGT）68 U/L（参考范围：0～55 U/L），碱性磷酸酶（ALP）73 U/L（参考范围：0～55 U/L），总蛋白（TP）67 g/L（参考范围：60～85 g/L），清蛋白（ALB）42 g/L（参考范围：35～55 g/L），球蛋白（GLO）25 g/L（参考范围：20～35 g/L）；总胆红素（TBiL）15.6 μmol/L（参考范围：3.4～17.1 μmol/L），直接胆红素（DBiL）5.1 μmol/L（参考范围：0～6.8 μmol/L）；尿素氮5.9 mmol/L（参考范围：1.8～8.3 mmol/L），肌酐58 mmol/L（参考范围：40～106 mmol/L）。甲胎蛋白（AFP）（-），血糖5.6 mmol/L。血电解质示：钾（K+）4.1 mmol/L，钠（Na+）135 mmol/L，钙（Ca2+）2.11 mmol/L，氯（Cl-）103 mmol/L。患者除ALT、AST、γ-GGT、ALP稍高外，其他未见异常。

第2、3天，患者仍发热，体温在38.0 ℃左右，恶心、呕吐稍好转，腹痛无改善，仍厌食，感乏力较前加重，小便稍黄，无皮肤瘙痒等，无头痛、头晕，医嘱未做调整，继续同前治疗。

第4天早晨查房时发现患者皮肤、巩膜出现黄染，并伴有皮肤瘙痒，腹胀。复查肝功能、黄疸指数分别为：ALT 253 U/L，AST 192 U/L，γ-GGT 135 U/L，ALP 137 U/L，TP 62 g/L，ALB 37 g/L，GLO 26 g/L；TBiL 38.6 μmol/L，DBiL 18.5 μmol/L。查尿胆红素（+）、尿胆原（+）。即进行肝炎病毒血检测，结果为：抗-HEV-IgM阳性、抗-HEV-IgG阳性，其余甲、乙、丙、丁型肝炎病毒标志物均为阴性。根据患者的病情变化和实验室检查，经分析，修正诊断为：急性戊型肝炎。立即予以隔离、保肝、营养支持等综合治疗。

第5天，病情无明显变化，体温仍在38.0 ℃左右，医嘱无调整。

第6天，病情再次加重，患者出现嗜睡，查体：体温38.6 ℃，脉搏115次/min，呼吸26次/min，血压100/60 mm Hg。心肺听诊未见异常，皮肤、巩膜黄染明显加重，未见出血点，腹软，腹胀明显，布氏征阴性、克氏征阴性、踝阵挛阳性。床旁肝、胆、胰、脾B超：肝脏形态规整，肝包膜光滑，肝内结构显示清晰，肝内回声无明显改变，肝脏右叶斜径增大，约为15 cm，少量腹腔积液（见图1）。由于本院条件限制，不能进行肝穿刺等创伤性检查。血常规：RBC 3.4×1012/L，Hb 105 g/L，WBC 14.7×109/L，中性分叶核粒细胞分数0.76，嗜酸粒细胞分数0.01，淋巴细胞分数0.21，单核细胞分数0.01，PLT 102×109/L。肝功能、黄疸指数为：ALT 527 U/L，AST 415 U/L，γ-GGT 238 U/L，ALP 276 U/L，TP 61 g/L，ALB 31 g/L，GLO 30 g/L；TBiL 152.7 μmol/L，DBiL 63.1 μmol/L。血电解质示：K+3.7 mmol/L，Na+118 mmol/L，Ca2+1.82 mmol/L，Cl-96 mmol/L。进一步查血氨水平为163 μmol/L（参考范围：11～35 μmol/L），凝血酶原活动度为37%（参考范围：75%～100%）。提示患者为：急性重症戊型肝炎合并急性肝功能衰竭、急性肝性脑病。立即修正治疗为：新鲜血浆静脉滴注，乙酰谷酰胺、肝安注射液、促肝细胞再生因子、纳洛酮等药物，同时注意维持水电解质平衡，积极抗感染等综合治疗。并把病情告诉家属，及时转上级医院进一步治疗。上级医院同意本院的诊断，认为肝性脑病为急性不典型戊型肝炎所导致，经治疗1月余，好转出院，后随访半年，患者一般情况较好，无不适症状。

图1 患者床旁肝脏B超Figure1 Bedside B-ultrasound in patients with liver

2 讨论

我国为戊型肝炎的高发区，其发病率呈上升趋势，且目前临床患者均为散发病例。急性散发性戊型肝炎具有起病急、临床症状重的特点，多表现为乏力、厌食、尿黄、上腹部不适和恶心等症状，相比于其他类型的病毒性肝炎，具有暴发性肝炎发病率高和病死率高两大临床特征，病死率为2.4%，有高达12%的报道，妊娠晚期可高于20%，明显高于甲型、乙型和丙型肝炎［2］。因此，及时确诊并治疗非常重要。

由于条件水平限制，该患者未进行肝组织病理学检查，但结合病史及实验室检查，本病例符合2000年西安肝病会议制定的《病毒性肝炎防治方案》重型肝炎的诊断标准［3］。理由如下：（1）青年患者，既往体健，无家族遗传病史。急性起病，有食用不洁食物史，早期消化道症状明显，病程发展非常快，缺乏一般的临床演变过程。（2）住院过程中肝功能、黄疸指数等指标均出现升高，且短时间内升高十分明显，出现清蛋白与球蛋白比值（A/G）下降情况。（3）血氨水平异常升高为163 μmol/L。（4）凝血酶原活动度下降为37%，提示出现严重的肝功能衰竭［4］。（5）戊型肝炎病毒抗-HEV-IgM、抗-HEV-IgG双抗体阳性，提示肝损害严重［5］。（6）该患者入院前口服黄连素治疗，入院后予以头孢曲松钠静脉滴注，二者均为临床常用药，用量也为常规剂量，临床未发现有肝损害报道，可排除急性药物性肝损害。（7）综合分析实验室检查结果，亦可排除其他脏器或肝脏的其他病变。急性重症戊型肝炎合并急性肝功能衰竭、急性肝性脑病的诊断成立。

急性戊型肝炎临床上是一种以肝脏损害为主的全身感染性疾病，临床表现多种多样，尤其发病初期，其症状更为复杂。急性重型肝炎多发生于青壮年及儿童，主要为免疫机制过强，在短时间内导致肝细胞大量坏死，对此病来讲多是非特异的，加之发病率低，临床上容易被误诊并因此而延误治疗［6］。本例患者血氨水平明显升高，应该是导致肝性脑病的直接原因，可能与氨基酸比例失调，或由于某些胺类物质因肝功能衰竭不能被清除，进而取代正常的神经递质导致肝性脑病。

本例患者先后诊断为急性胃肠炎、阑尾炎，分析导致本病延误诊断的主要原因：（1）早期以恶心、呕吐、腹痛、腹泻为首发症状，极易想到胃肠炎的可能，后查体发现右下腹腹肌紧张，有明显的压痛和反跳痛，加上其白细胞计数较高，又很容易让临床医师想到阑尾炎。在基层医院，临床医师多以常见病为入口。（2）急性戊型肝炎多为散发病例，平时接触较少，早期亦无特异性表现，临床漏诊或误诊较难避免，分析患者右下腹疼痛的原因可能与肝细胞损害引起肝胆神经功能紊乱有关。（3）缺乏对该病的充分认识，对病情分析又不够认真细致，一般患者的急性胃肠炎病程短，经治疗后很快治愈，而本例患者经治疗后，病情呈进行性加重，并且出现发热等其他情况，这些早期均未引起临床医师的警惕。患者来院时肝功能指标稍高于参考范围，对此有所忽视，未进一步查找原因，进行肝炎病毒学检查等，也未及时复查和动态观察肝功能。

本例患者提示对于临床上有消化道症状的患者，不仅要做肝功能检查，还要及早做肝炎病毒学检查。急性戊型肝炎临床上并非少见病，但多呈散发状态，这点应引起基层医师警惕。

急性重症戊型肝炎合并肝性脑病一旦确诊，应立即采取合理的综合措施，包括相关药物治疗、血液净化治疗、必要的营养支持治疗、防止发生并发症等［7］。本例患者应引起基层医师的高度注意，应加强对急性戊型肝炎的再认识并引以为戒。

本文无利益冲突。