围术期快速康复护理在微创肝胆外科手术患者中的应用

徐凌云, 薛文莉, 侯诗箐, 王轶鹤

(陕西省友谊医院, 1. 精神心理科; 2. 护理部; 3. 外三科, 陕西 西安, 710068)

肝胆系统是机体的重要系统, 其解剖结构复杂，手术操作难度较大[1]。近年来，随着微创技术的发展，微创肝胆手术也在临床逐渐开展[2]。研究[3]显示，肝胆手术患者的康复水平不仅取决于外科手术水平，有效的围术期护理措施也是保证预后的关键。快速康复护理是一种新型的促康复理念，其通过实施麻醉、镇痛、营养支持、早期下床等一系列围术期优化护理措施，能减轻患者的身心创伤，促进康复[4]。本研究对本院98例微创肝胆外科手术患者实施了快速康复护理干预，取得了满意的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年1月—2017年12月本院行微创肝胆外科手术的患者196例，随机分为对照组与研究组，每组98例。对照组男50例，女48例; 年龄25～68岁，平均(43.2±5.2)岁; 肝胆管结石45例，急性胆囊炎30例，胆囊息肉15例，肝胆肿瘤8例; 糖尿病8例，高血压6例，高脂血症2例。研究组男52例，女46例; 年龄25～67岁，平均(43.3±4.8)岁; 肝胆管结石46例，急性胆囊炎28例，胆囊息肉16例，肝胆肿瘤8例; 糖尿病9例，高血压6例，高脂血症2例。2组年龄、性别、疾病类型与基础疾病比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会批准，患者与其家属签署知情同意书。

纳入标准: 择期手术患者; 术后生命体征平稳; 糖尿病、高血压等疾病在术前已得到良好的控制。排除标准: 心、肾、肝、肺等脏器功能障碍; 严重感染; 肝炎、肝硬化、黄疸; 血液系统、消化系统与免疫系统疾病; 术中出血量>300 mL; 术前严重营养不良; 有沟通障碍、意识障碍或精神疾病史。

1.2 方法

对照组采取常规围术期肝胆外科护理措施，包括入院指导、术前检查。术前常规禁水6 h、禁食12 h; 术前1 d给予备皮与肠道清洁; 留置胃管与导尿管; 术中不控制液体输入量，且未给予针对性保暖措施; 术后根据患者的情况，遵医嘱应用阿片类镇痛药物; 恢复排气后进食适量水并拔除胃管，逐渐从流质食物过渡到半流质食物与普食; 术后24～48 h拔除引流管，不控制输液量; 根据患者的意愿，在护理人员协助下离床活动。

研究组采取快速康复外科护理干预，具体方法如下: ① 术前护理措施。术前不采取备皮措施，仅消毒手术区域，不进行常规机械性肠道准备。将术前禁食、水时间调整为禁水3 h、禁食6 h, 且术前2 h口服10%葡萄糖500 mL。术前不留置胃管与尿管，术中根据需要放置。强化术前健康教育，通过宣传册、多媒体视频与授课等方式，向患者说明疾病与手术的相关知识，着重强调微创手术的优势，并使患者能够掌握手术的各个环节。向患者介绍成功治愈案例，以此增强其治疗信心，消除不良情绪反应，并能够主动配合临床护理工作。② 术中护理措施。手术当日，手术室护理人员应热情接待患者，并向其介绍手术室内的环境与人员组成，缓解紧张情绪。选择气管插管全麻进行手术，并使用短效吸入或静脉麻醉药物。术中做好保温措施，合理控制室内的温湿度，并以加热垫保证患者体温的稳定性。术中输入的液体需要加温至33～36 ℃, 腹腔冲洗液加温至40 ℃左右后再使用。协助患者摆放体位，在骨突隆部位做好保护措施，预防术中压疮。合理控制补液的用量与速度，以30～40 mL/kg为宜，术中不实施吻合口架管与输血。③ 术后护理措施。术后采用物理镇痛方法，若患者痛感强烈可给予非阿片类镇痛药物。在病床放置保温毯，预防术后低体温。术后6 h少量饮食, 24～36 h时可摄入流质食物, 3 d后逐渐过渡到半流质食物与普食。在胃肠功能恢复后停止输液。为了促进患者胃肠道功能快速恢复，可在术后8～12 h给予缓解药物。患者清醒后，指导其早期主被动活动，并在家属协助下每隔3 h翻身1次。术后2 d在护理人员的辅助下可下床进行床边活动。限制静脉补液量，术后2～3 d的静脉补液量应控制在2 000 mL/d以内。

1.3 观察指标

比较2组患者的手术指标与住院指标，包括手术时间、术后排气时间、下床活动时间、排便时间、住院时间。比较2组术后并发症发生情况，包括切口疼痛、恶心呕吐、泌尿系统感染、肺部感染、腹腔内出血。

2 结 果

研究组术后排气时间、下床活动时间、排便时间与住院时间显著低于对照组(P<0.05)。2组手术时间无显著差异(P>0.05)。见表1。研究组恶心呕吐与泌尿系统感染发生率显著低于对照组(P<0.05)。2组切口疼痛、肺部感染与腹腔内出血发生率无显著差异(P>0.05)。见表2。

表1 2组患者的手术指标与住院指标比较

与对照组比较, *P<0.05。

表2 2组术后并发症发生情况比较[n(%)]

与对照组比较, *P<0.05。

3 讨 论

微创肝胆外科手术具有创伤小、出血少、恢复快等优势[5-6]。快速康复护理是新型护理模式，是通过一系列有效的组合措施而发挥协同作用，减少患者应激反应与机体损伤，促进机体尽早康复[7-8]。有研究[9]显示，外科手术患者中伴有抑郁情绪者占68.0%, 焦虑情绪者占80.7%。术前心理护理是快速康复护理中的重要组成部分，可消除患者心中的顾虑，纠正负性情绪。多项研究[10-11]指出，长时间禁食水能导致患者出现口渴、脱水、饥饿，甚至低血糖等不良反应。手术创伤也进一步增加了机体的消耗，患者蛋白质、热量、维生素等相对摄入不足，降低了抗感染能力，影响创口愈合。快速康复护理在术前缩短了患者禁饮与禁食时间，且在术前2 h口服葡萄糖液，免去管道留置，可以有效缓解患者的应激反应，保证生命体征的稳定性[12]。快速康复护理主张不进行皮肤与肠道准备，改为术前清洁术区皮肤，以便将手术风险降到最低。

术中与术后体温稳定是快速康复护理中的重要环节。低体温能够影响患者的心脏功能与肝代谢率，且术中复温操作也可能诱发白细胞与凝血机制障碍等应激反应[13]。传统微创肝胆手术当日往往需要输入2.5～3.0 L/d的液体，术后3～4 d输入2.0 L/d的液体，而过多的输液操作能够加重组织水肿，增加心肺与胃肠道负荷。有研究[14]发现，减少液体输入量能够有效减少术后并发症，加快康复速度。

疼痛是增加手术恐惧感、降低手术满意度的重要因素[15]。微创手术创伤较小且疼痛感轻微，术后通过物理镇痛与非阿片类镇痛药物即可达到满意的镇痛效果，同时也为术后尽早进食、离床活动提供有利的支持。本研究结果显示，研究组术后排气时间、下床活动时间、排便时间与住院时间均优于对照组，术后恶心呕吐与泌尿系统感染的发生率亦低于对照组，表明快速康复护理能够降低微创肝胆外科手术患者的并发症发生率，提高康复质量。