多学科团队协作对乳腺癌内分泌治疗依从性的效果

倪卫燕, 沈 薇, 沈定玉, 冯艳萍, 王 洁, 王 伟,李 英, 杨雪芳, 陆亚青

(南京医科大学附属苏州医院 苏州市立医院东区 肿瘤外科五区, 江苏 苏州, 215001)

近年来，中国乳腺癌已成为女性最常见的恶性肿瘤[1]。2012年美国国家综合癌症网络(NCCN)乳腺癌临床实践指南建议，激素依赖性乳腺癌患者术后需要接受至少5年的内分泌治疗。而2017年NCCN指南已推荐疗程延长至10年。在内分泌药物治疗过程中，患者的服药依从性是保证疗效的关键因素。但是内分泌治疗的服药依从性往往随着治疗时间的推移而降低，治疗2～3年，患者对内分泌治疗的重视程度会有所下降，从而影响服药的依从性[2]。国内研究5年药物治疗依从性为31.6%～67.5%[3]。随着肿瘤治疗学的发展，许多恶性肿瘤的治疗模式都发生了根本性的变化，形成了外科、内科、放疗科、影像科、介入科、营养科、护理和心理治疗专家等多学科团队(MDT)[4]协作的综合治疗模式。本院运用多学科团队协作模式对乳腺癌内分泌治疗期间的患者进行干预，有效提高了患者服药依从性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2014年1—12月首次内分泌治疗的乳腺癌患者106例，纳入标准: 手术标本病理确诊为乳腺癌; 免疫组化雌激素受体(ER)和(或)孕激素受体(PR)阳性; 医生建议服用内分泌药物治疗; 会使用智能手机; 常住本地，愿意参加本研究。排除标准: 伴有严重疾病的高龄患者; 晚期乳腺癌预计生存率≤6个月; 已经参加药物临床试验的患者。2组患者在年龄、生活方式、文化水平、病情、治疗方案上差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。采用独立样本t检验比较组间年龄的差异无统计学意义(P>0.05)。采用卡方检验或Fisher精确概率法或非参数秩和检验比较组间学历、婚姻状况、医保类型的差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

按患者住院先后顺序进行编码，偶数录入对照组，奇数录入干预组。2组患者在首次服药时均给予常规护理教育，包括发放健康教育处方，介绍药物副作用及干预方法，服药时间，每季度进行电话随访。干预组患者同时引入多学科团队，团队成员有临床医师、药师、肿瘤专科护士、营养治疗师、心理咨询师、康复治疗师、。肿瘤专科护士利用微信平台发送服药、续药提醒，每月电话沟通，评估患者服药依从性。对于依从性差的患者，做好标记，对存在的原因进行归类。针对不同原因邀请团队成员一起分析依从性差的原因，并根据患者实际情况提出有效措施。若服药依从性低于50%, 每天微信提醒服药，并指导患者使用有提醒功能的药盒，高龄患者取得患者家属的配合。1周后电话沟通，再次评估患者服药依从性。待患者能主动服药，逐渐延长时间至每月1次，直至每季度电话随访。临床药师整理出乳癌内分泌治疗药物的副作用，临床医师、营养治疗师一起针对常见副作用提出干预措施。同时营养治疗师制定多元化食谱，指导患者合理饮食，减轻药物副作用的危害。对于年轻女性患者，心理咨询师重点关注其心理变化，及时给予疏导，减轻患者心理负担。同时邀请团队成员利用网络平台每季度进行在线授课、答疑互动，内容包括疾病、药物知识、饮食营养、运动养生、个人形象; 每半年安排患者参加乳腺俱乐部活动，如艺术沙龙、郊游踏青、联谊会。活动过程中会邀请抗癌明星现身说法，鼓励患者树立信心，正确面对疾病。

1.3 评价方法

1.3.1 评价时间: 统计2组患者服药1、2、3年在门诊配药情况，并填写Morisky自陈式依从性问卷(MAQ)和汉化版药物信念问卷(BMQ), 以统计服药依从率。

1.3.2 评价指标: 药物占有比(MPR)为治疗期间所获药物覆盖的天数/治疗的总天数×100%[2]。MPR的范围为0～100%, 此值越高说明服药依从性越好[3]。MAQ问卷共有8个条目，第1～7个问题采用“是”或“否”的回答方式，其中1、2、3、4、6、7题答“否”计1分，答“是”计0分，第5题答“是”计1分，答“否”计0分，最后一个问题采用Likert5级评分(1=从未, 0.75=偶尔, 0.50=时常, 0.25=经常, 0=总是)。量表满分为8分，得分<6分为服药依从性低，得分≥6分为服药依从性高[7]。BMQ问卷分为服药特异性问卷和服药普适性信念问卷2部分18个条目。特异性问卷和普适性问卷可分开使用也可以合并使用，本研究采用特异性问卷。特异性问卷评估患者对服药必要性的认知(5个条目)和对服药不良反应的顾虑(5个条目)2个维度，使用Likert 5级评分(1=非常不同意, 2=不同意, 3=无所谓, 4=同意, 5=非常同意)。特异性问卷各维度得分范围5～25分，得分越高相关信念越强[8]。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 影响患者服药依从性因素

2组共106例患者，对照组失访2例，失访率2.00%, 干预组无失访，差异无统计学意义(P>0.05)。各因素中遗忘漏服导致患者服药依从性下降占比27.16%, 无临床获益占比25.92%, 药物不良反应17.28%, 医护人员宣教不足占比12.34%, 为主要影响因素。

2.2 服药药物占有比

2组内分泌治疗药物占比均逐年下降，但干预组药物占有比高于对照组，服药1年，差异无统计学意义(P>0.05), 服药2、3年, 差异有统计学意义(P<0.05), 见表1。

表1 2组患者服药药物占有比比较 %

与对照组比较, *P<0.05。

2.3 服药依从性得分

服药1年，差异无统计学意义(P>0.05), 服药2、3年，干预组服药依从性得分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05), 见表2。

表2 2组患者服药依从性得分比较 分

与对照组比较, *P<0.05。

2.4 患者服药药物信念得分

内分泌治疗患者在服药期间，药物信念是逐年下降的，经过多学科团队加入干预的实验组患者药物信念高于对照组，服药1年，差异无统计学意义(P>0.05), 服药2、3年，干预措施的加入效果显著，差异有统计学意义(P<0.05), 见表3。

表3 2组患者服药药物信念得分比较 分

与对照组比较, *P<0.05。

3 讨 论

服药信念对服药依从行为起到至关重要的作用。激素依赖性乳腺癌患者内分泌药物治疗依从性逐年降低，是受多因素影响的。文献[9]认为药物不良反应是导致患者依从性不良的主要原因。药物不良反应主要包括潮热、月经紊乱、阴道渗液出血、关节疼痛、肌肉疼痛、情绪变化、食欲不振、乏力等。而药物不良反应不是依靠干预措施就能解决的问题，也取决于个体因素。且目前内分泌药物治疗的疗效缺乏动态、前瞻性的监测指标，患者很难在肿瘤复发转移前体会到依从内分泌药物治疗的获益，因此患者对内分泌药物的认识和服药信念对服药依从行为起到至关重要的作用[10]。

内分泌治疗期间，有些患者由于多方面原因，不太愿意继续坚持服药，表现为中断服药。MDT的加入解决了护士单方面教育的缺陷，团队成员利用各自专业的优势。临床医生向患者讲解疾病有关知识、综合治疗情况及预后，通过微信平台及电话沟通，了解患者服药中断原因，及时进行干预处理; 药师介绍内分泌药物副作用及应对方法，每月调查患者内分泌治疗期间的药物占有比，进行复诊监控; 营养师针对个体介绍食物搭配; 心理咨询师了解患者心理、情绪，及时给予疏导。同时邀请团队中的专家利用网络平台进行在线授课，与患者互动，解答问题。护士在平时随访工作中掌握沟通技巧，提醒续药，提高服药依从性，同时进行跟踪随访，实施健康教育和指导。抗癌明星的加入，可以带给患者正能量，更具说服力。研究[11]显示，通过专门的肿瘤专科机构对患者进行随访，降低不依从率是可以实现的。

运用多学科团队模式，可加强医患沟通，改善患者心理状态。MDT的加入加强了医患沟通，增强患者对医护人员的信任度，增强治疗的依从性[12]。这一模式，规避了由护士单独进行管理的缺陷。医生、药师、护士、心理咨询师、营养师共同参与，对患者进行个体化的治疗。研究[13]显示，团体心理干预能够改善乳腺癌患者的应对方式，改善患者焦虑、抑郁及痛苦的心理状态。

运用多学科团队模式管理需内分泌治疗的乳腺癌患者，可以提高患者服药依从性，改善患者心理状态，起到预防乳腺癌复发的作用。在治疗的不同阶段，乳腺癌患者的需求是不尽相同的，内分泌治疗乳腺癌患者的服药依从性随治疗时间不断变化。因此，医务人员需要动态评估患者当下的服药依从性和需求，给予持续、动态的专业护理很有价值[14]。应用多学科团队协作模式，对接受内分泌治疗的患者提供全方位护理，通过健康教育、信息支持与心理支持，直接解决患者的不适，并从多个维度为患者提供连续的指导，提供人文关怀，促进其自我调适，从而提高患者的服药依从性，使护理理念由被动变为主动，提升护理内涵，进而提升患者满意度。