急性心肌梗死行经皮冠脉介入术术后再发的危险因素与预防护理

2018-12-18杨楠,李娜

实用临床医药杂志 2018年22期

杨楠, 李娜

(陕西省宝鸡市中医医院急诊科, 陕西宝鸡, 721000)

急性心肌梗死(AMI)是由持续且严重的心肌缺血所导致的部分心肌急性坏死，临床表现为胸骨后剧烈疼痛、心律失常、发热、心功能衰竭、急性循环功能障碍、心肌损伤与坏死等[1]。近年来，随着中国老龄化问题的加剧, AMI的发病率也不断攀升，据相关调查[2]显示，中国每年AMI新发病例至少为50万例，给人们的健康与生命安全带来了巨大影响。目前，经皮冠脉介入术(PCI)是治疗AMI的主要方法，是通过心导管技术疏通闭塞或狭窄的冠状动脉管腔，继而改善心肌血流灌注，降低AMI患者的病死率的一种方法[3]。然而，多项研究[4-5]发现，已开通梗塞动脉的AMI患者，再发心梗死的概率明显高于无AMI病史者。为了进一步完善AMI行PCI患者的预后效果，本研究回顾性分析本院242例AMI行PCI患者的临床资料，探讨AMI行PCI术后再发心肌梗死的危险因素，并总结预防性护理措施，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016年1月—2017年12月本院AMI行PCI的242例患者的临床资料，其中男143例，女99例; 年龄42～78岁，平均(55.6±8.6)岁; 基础疾病为高血压152例，高脂血症75例，糖尿病45例; 有吸烟史82例，饮酒史75例。根据发病情况将242例患者分为首发组102例与再发组140例。纳入标准: ① 符合2017年美国心脏病学会(ACC)制定的诊断标准，即胸痛症状持续30 min以上，心电图相连导联ST段抬高≥2个，胸前导联≥2 mm, 肢体导联ST段≥1 mm, 心肌酶标志物升高≥2倍; 患者发病至入院时间在≤12 h; ② 再发梗死距首次发病行PCI治疗间隔时间≤4周，梗死灶可位于原来部位，亦可位于其他部位; ③ 患者均顺利实施PCI手术。排除标准: ① 罕见疾病所致的肺动脉梗化性心肌梗死; ② 损伤性心肌梗死; ③ 随访时间<1个月。

1.2 方法

收集2组患者的临床资料，包括性别、年龄、基础疾病、吸烟史(每日吸烟≥5支，且持续时间≥1年)、饮酒史(每日饮用啤酒≥1 000 mL, 白酒≥100 g, 且持续时间≥1年)、术前Killp分级(Ⅳ级: 心源性休克，伴有不同程度与阶段的血流动力学障碍; Ⅲ级: 肺部啰音≥50%, 且伴有急性肺水肿; Ⅱ级: 左心衰竭，肺啰音<50%, 伴有肺淤血，窦性心动过速、奔马律或其他心律失常; Ⅰ级: 无明显心力衰竭)、栓塞血管分类(右冠状动脉、左前降支、左回旋支、其他血管)、术前左心射血分数(LVEF)、病变支数(病变支为冠状动脉直径狭窄≥50%, 其中≥2支为多支病变，仅1支为单支病变)与术后TIMI血流分级(3级: 血流到达冠脉远端，血流充盈; 2级: 冠脉填塞远端，血流充盈; 1级: 仅通过部位血流，但未到达冠脉远端; 0级: 完全堵塞无血流)、用药依从性(通过服药依从性自我效能量表评价患者的用药依从性，表单中共有26个条目，总分26～78分，每个条目1～3分，评分越高说明依从性越佳)。

1.3 观察指标

① 对比2组患者的一般资料，单因素分析AMI行PCI术后再发的危险因素。② 采用Logistic回归分析影响AMI行PCI术后再发的独立危险因素。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 AMI行PCI术后再发的单因素分析

再发组年龄≥60岁、糖尿病、高血压、高脂血症、吸烟史、术前LVEF、术前Killp分级Ⅱ～Ⅳ级的发生率均高于首发组(P<0.05), 用药依从性低于首发组(P<0.05)。见表1。

2.2 AMI行PCI术后再发的多因素Logistic回归分析

多因素Logistic回归分析发现，年龄≥60岁、糖尿病、高血压、高脂血症、吸烟史、术前LVEF、术前Killp分级Ⅱ～Ⅳ级、病变支数为多支及用药依从性是影响AMI行PCI术后再发的独立危险因素(P<0.05)。见表2。

3 讨论

PCI是重建冠状动脉血运的重要方式，其在大范围心肌缺血患者中具有显著的治疗效果，现已成为恢复心肌血运再灌注的重要手段之一[6]。相较于传统溶栓手术, PCI能够开通已发生阻塞的冠状动脉，降低术后再闭塞、缺血、再梗死的发生率，改善患者心功能[7]。然而，仍有部分患者接受PCI治疗后可再发心肌梗死，给其健康与生命安全带来了巨大的威胁[8]。

为了进一步完善AMI行PCI患者的预后效果，本研究回顾性分析了本院242例AMI行PCI患者的临床资料，结果发现，年龄≥60岁、糖尿病、高血压、高脂血症、吸烟史、术前LVEF、术前Killp分级Ⅱ～Ⅳ级、病变支数为多支及用药依从性是影响AMI行PCI术后再发的独立危险因素(P<0.05)。可见, AMI行PCI术后再发心肌梗死与患者年龄、基础疾病、心功能及用药依从性相关。分析上述影响因素，总结预防性护理措施如下。① 健康教育: 冠脉硬化属于一个长期、慢性的进展性疾病，且在各类因素的作用下可导致管腔狭窄而再次发病。同时，由于老年群体PCI术后恢复慢，加之其他基础疾病，术后极易再次发生心肌梗死[9]。护理人员应加强PCI术后的健康教育工作，向患者说明AMI的诱发因素、术后注意事项，以及良好的生活习惯与合理用药(例如抗凝药、调脂药等)对预防再次发病的意义。② 生活护理: 吸烟史、糖尿病是公认的冠心病高危因素[10]。其中糖尿病患者的血管长期受高血糖的影响，可进一步导致血管内皮损伤[12]。同时，糖尿病后期，机体处于胰岛素抵抗、血脂异常、动脉粥样硬化等环境中，在这种内环境的作用下，与心血管系统相互促进与影响，极易发生心血管系统器质性改变[12]。香烟促使心肌与组织缺氧，导致冠状动脉痉挛，提高血液黏稠度，继而干扰脂代谢与血脂构成，造成心血管疾病与冠脉硬化的发生[13]。因此，护理人员应充分重视患者的基础疾病，特别是糖尿病的患者，应定期监测血糖、血压等指标，遵医嘱科学控制血糖水平。同时，指导患者多摄入新鲜的蔬果，适当参与有氧活动以增强机体的抵抗力与免疫力。③ 病情监测: PCI手术仅能解决犯罪血管与部位，对于其梗死的血管与部位未能及时治疗[14]。可见，多支病变患者接受PCI治疗后未解除潜在风险，特别是左主干闭塞、左前降肢近端部堵塞血管，供应心肌范围较广，若再次出现缺血情况，可进一步诱发后壁、前壁大面积心肌细胞缺氧缺血。因此，护理人员应在患者PCI术后密切监测其凝血酶原时间，并调整用药剂量，嘱其一旦发生持续性剧烈胸痛，及时到院治疗。④ 用药护理: Killp心功能分级是评价AMI患者心功能的重要指标，分级越高说明心功能越差[15]。通常情况下，术前Killp分级Ⅱ～Ⅳ级的患者，说明冠状动脉堵塞与血管壁损伤十分严重，若支架贴靠不充分，则可能再次形成支架内血栓，造成PCI术后再次发病。因此，对于心功能不佳的患者，护理人员应在术前充分评价梗死动脉再通部位，避免血栓负荷过重，且术后叮嘱患者坚持服用强心药物治疗。同时，为了避免滥用药物，护理人员还应强调定量、定时遵医嘱用药的重要性，以便保证用药的安全性。⑤ 随访护理: PCI手术顺利完成后应坚持抗炎、调脂、抗凝聚等对症治疗。此外，护理人员每周对患者进行电话或网络随访2次，了解其病情状况，提示其日常生活中的注意事项，并叮嘱定时到院复查。