胎儿大脑中动脉、脐血流结合脐动脉乳酸、pH值检测对胎儿窘迫的早期诊断意义

吕 艳, 汤艳红, 谢 潇, 马 彦, 姚长芳, 叶文凤

(江苏省常州市第一人民医院, 1. 妇产科; 2. 超声影像科, 江苏 常州, 213001)

胎儿窘迫是围产期最严重的疾病之一，可导致胎儿心、脑、肾等多种器官的损害，影响新生儿的生长发育，对神经系统造成永久性的损害，严重者可导致新生儿死亡[1]。脐动脉乳酸水平能较好地反映组织细胞的代谢情况，可作为诊断新生儿窒息的重要指标[2]。胎儿大脑中动脉(MCA)和脐动脉(UA)血流动力学指标及比值在评价子宫-胎盘-胎儿循环状况中具有重要价值，可预测胎儿宫内状况及围产儿预后[3]。本研究探讨胎儿大脑中动脉、脐血流联合脐动脉乳酸、pH值检测与胎儿窘迫的相关性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年3月—2018年3月本院收治的妊娠大于37周孕妇100例，年龄20～39岁，孕周37～41周，均为单胎、头位，系统性超声筛查排除胎儿神经系统及心脏畸形。产前检查记录完整，记录妊娠合并症、分娩方式、新生儿Apgar评分、出生体质量、羊水、脐带及胎盘情况，在胎儿娩出后尚未呼吸前立即行胎儿脐动脉血乳酸及pH值检测。采用彩色多普勒超声仪检测大脑中动脉、脐血流动力学指标，根据MCA(动静脉比值)/UA(动静脉比值)的比值结果分为正常组40例(比值≥1.3)和异常组60例(比值<1.3)。2组孕妇年龄、孕周、孕产次等一般资料比较无显著差异(P>0.05), 具有可比性。

1.2 检查方法

所有孕妇使用Voluson E10彩色多普勒超声显像仪，超声频率设置为1～5 MHz, 检测MCA及UA血流动力学。胎儿娩出后尚未建立呼吸前，立即用消毒止血钳在近胎儿端夹住约15 cm的一段脐带，用BD动脉血气针抽吸脐动脉血，排净空气，封闭针头20 min内立即用雅培全自动血气分析仪进行检测。

1.3 胎儿窘迫诊断标准[4]

① 新生儿出生后1 min的Apgar评分(同时由1名医师和1名助产士评分)≤7分; ② 羊水Ⅱ～Ⅲ度胎粪污染，伴有胎心监护异常; ③ 新生儿头皮血气分析显示pH值<7.2; ④ 胎心监护提示频繁变异减速或晚期减速。出现上述任意情况者即考虑胎儿窘迫。

1.4 统计学方法

本研究所有数据采用SPSS 15.0统计学软件进行处理，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

异常组MCA的阻力指数(RI)、血流搏动指数(PI)、收缩期与舒张期流速比(S/D)均下降, MCA(S/D)/UA(S/D)比值下降，提示胎儿宫内储备差，子宫-胎盘-胎儿循环状态不良，胎儿娩出后Apgar评分异常增多。见表1。分娩后立即行脐动脉乳酸及pH值测定显示, pH值<7.2例数显著增多，乳酸水平增高，新生儿窒息率增高，羊水污染例数增多，合并有脐带异常例数增多。与正常组对比，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 2组胎儿血流动力学比较

MCA: 大脑中动脉; UA: 脐动脉; RI: 阻力指数;

PI: 血流搏动指数; S/D: 收缩期与舒张期流速比;

与异常组比较, *P<0.05。

表2 2组胎儿新生儿窒息、羊水污染、脐带异常比较[n(%)]

与异常组比较, *P<0.05。

3 讨 论

胎儿大脑中动脉为胎儿大脑半球颈内动脉最大的分支，血供达整个胎儿大脑供血的80%, 是含氧高的血流必经之路，可以反映胎儿脑循环的动态变化[5]。脐带是联系胎儿胎盘之间的唯一通道，脐血流的动力学异常能够反映胎盘功能下降[6]。正常妊娠时, MCA及UA血流S/D均随妊娠周数增加而下降，呈良好的直线正相关[7], 这种变化有利于保证胎儿正常发育[8]。胎儿MCA管腔小于UA，因而MCA阻力指标较UA相应值高。研究[9-10]显示，当胎儿出现宫内缺氧，机体调节机制启动，“脑保护效应”尽量保证脑组织供血，在胎儿窘迫状态下，胎儿MCA血流阻力参数较正常妊娠胎儿降低。有研究[11-12]应用超声单独检测脐动脉或 MCA 的血流参数来预测胎儿窘迫的发生，但其单独预测的价值存在较大争议。研究[13-14]认为母体病理妊娠状态、母胎界面血氧运输障碍、胎儿自身异常、胎盘脐带不良因素，均可导致胎盘循环阻力增大，脐血流S/D值升高，MCA与UA的阻力指标比值缩小。

脐动脉血气指标反映胎盘内母胎血气交换前胎儿组织的代谢状态[15], 2006年美国妇产科医师协会(ACOG)指引建议出现胎儿损伤行剖宫产术、5 min新生儿Apgar评分较低、胎儿生长受限、胎心监护异常、母体伴有甲状腺疾病、产时发热、多胎妊娠等情况，应采集脐血行血气分析。胎儿供血不足，组织被迫进行无氧酵解，目前脐动脉乳酸、pH值用于胎儿窘迫诊断得到较多学者的认可[16]。脐动脉pH值<7.2或脐血乳酸值>4.0 mmol/L时，考虑发生酸血症[17]。

本研究中，异常组的病理妊娠、脐带异常、新生儿窒息发生率均显著高于正常组。当MCA(S/D)/UA(S/D)比值<1.3时，尽管胎动正常、胎心监护满意，胎儿仍可能发生窘迫，与很多研究结果一致。当足月妊娠胎儿MCA(S/D)/UA(S/D)比值<1.3时，产科医生应重视，合理选择分娩时机及方式，减少围产儿不良预后。