妊娠期糖尿病患者孕期应用胰岛素控制血糖与新生儿低血糖的关系

高 鹰, 卢 丹

(江苏省苏北人民医院 妇产科, 江苏 扬州, 225001)

妊娠期糖尿病(GDM)可增高孕妇分娩风险及新生儿低血糖的发生率[1-2]。文献[3]报道，末梢血血糖7.2 mmol/L是母体血糖安全上限，母体血糖低于此值不会增加新生儿低血糖的风险[4]。本研究探讨GDM患者围产期血糖控制与新生儿低血糖发生的关系，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月—2017年12月本院产科收治的GDM患者，已排除多胞胎患者，嘱咐患者严格进行饮食控制以及日常自我监测指尖血糖(CBG), 若糖化血红蛋白明显异常或血糖水平超过正常范围的20%(快速空腹末梢血糖>5.1 mmol/L, 餐后2 h血糖>6.7 mmol/L), 则给予胰岛素控制血糖，每周随诊并调节血糖治疗方案。少于3次随访则定义为无内分泌随访患者(NEF-GDM), 包括未严格完成随访或者首次内分泌科诊疗时间超过孕36周患者。纳入患者通过医院伦理委员会审查，并签署知情同意书。

葡萄糖需要量根据联合国粮食及农业组织推荐孕末期3个月[0.10～0.12 g/(kg·h), 175～180 g/d]需要而计算，根据禁食时间和血糖进行调整。产时CBG测量应用血糖监测仪(美国强生公司)，测量CBG 1次/2 h, 胰岛素开始滴入时测量CBG 1次/h。母体低血糖定义为CBG<3 mmol/L, 分娩前最后1次测量的血糖作为分娩期母体血糖值，一旦发生母体低血糖或高血糖，及时与内科医生联系。新生儿数据在出生时即刻采集，包括体质量，出生后1、5 min的Apgar评分，脐动、静脉血的pH值，新生儿的早期喂养及出生1、2、4、8、12、18、24 h血糖监测。

1.2 评价指标

评价指标如下: ① 分娩时平均血糖，出生时母体血糖，平均血糖>7.2 mmol/L的产妇人数，需要注射胰岛素的人数以及低血糖事件的发生情况; ② 怀孕期间接受治疗情况，包括单纯饮食控制、饮食控制+胰岛素治疗; ③ 产时血糖控制: 任何时间母体血糖≥7.2 mmol/L 以及母体血糖<7.2 mmol/L; ④ 新生儿低血糖症，即出生后首个24 h内血糖<2.2 mmol/L。

1.3 统计学分析

采用SPSS 18.0统计学软件对数据进行处理，计量资料采用均数±标准差描述，计数资料采用[n(%)]描述。单因素分析时，二分类变量采用非参数检验(Mann WhitneyU检验)，满足方差齐性的多分类变量采用单因素方差分析，反之则采用非参数检验(Kruskal WallisH检验)。采用线性回归分析评价新生儿血糖与母婴分娩CBG的相关性。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

研究过程中139例患者入组, 10例产时血糖控制未获得资料, 2例新生儿未获得24 h内血糖资料，予以排除，即共129例母亲和127例患儿入组，一般资料见表1。本组患者血糖控制较好，仅18例患者CBG>7.2 mmol/L, 其中5例CBG>10 mmol/L。18例患者中, 12例应用胰岛素，但因产程进展迅速，另6例患者产时未应用胰岛素。接受胰岛素治疗患者胰岛素用量(1.70±1.00) IU/h。在分娩时代谢控制方面，单纯的饮食控制与饮食控制加胰岛素治疗患者差异无统计学意义(P>0.05), 但NEF-GDM妇女更倾向于CBG≥7.2 mmol/L (P<0.05)。见表2。

表1 母体、分娩及新生儿特点

GDM: 妊娠期糖尿病; NICU: 新生儿重症监护室; 生后1、5 min Apgar评分采用中位数(最小值，最大值)表示。

表2 产时血糖控制情况

与无内分泌随访比较, *P<0.05。

在产妇因素中，仅孕末期的3个月HbA1c水平与分娩时母体CBG水平有相关性(P<0.05), 而2组在新生儿体质量、巨大儿发生率、出生后1 min及5 min的Apgar评分、新生儿黄疸及新生儿重症病房的入住率方面的差异无统计学意义(P>0.05)。在出生后第1天中，15例新生儿中至少有1次血糖<2.2 mmol/L, 仅2例新生儿表现为严重低血糖，转入新生儿重症病房后静脉给予葡萄糖液治疗，血糖恢复正常。新生儿低血糖事件均发生在出生4 h内。低血糖事件发生与母体CBG<7.2 mmol/L无显著相关性，而孕期胰岛素治疗与新生儿低血糖事件有相关性(P<0.05)。母体分娩时CBG与新生儿最初4 h的CBG有相关性。见表3、4。

表3 产妇分娩特点与分娩时血糖控制的关系

平均产程时间采用中位数(最小值，最大值)表示;

与产时CBG<7.2mmol/L组比较, *P<0.05。

表4 产妇分娩特点与新生儿血糖状况的关系

分娩时间采用中位数(最小值，最大值)表示;

与低血糖组比较, *P<0.05。

3 讨 论

GDM患者孕期和产程中高血糖是引起新生儿低血糖的重要因素[3-6], 有研究[6]认为GDM患者孕期及产程中需积极应用胰岛素控制血糖，也有研究[8]认为并不需要严格地应用胰岛素，建议采取更加保守的治疗方案。

有研究[7]报道，在82例妊娠合并1型糖尿病患者中，有80%患者分娩时应用胰岛素控制血糖，其新生儿低血糖发生率为12%。本研究中, 67.00%的CBG>7.2 mmol/L患者产程中应用胰岛素，结果仅10.00%新生儿出现低血糖，并且无母体低血糖症状出现，说明GDM患者产程中应用胰岛素严格监控血糖，不仅可有效控制母体血糖水平，还能减少新生儿低血糖发生。血糖>7.2 mmol/L的患者在孕期及产程中需要积极应用胰岛素治疗监控孕妇血糖水平，因为单纯饮食控制的母体高血糖环境中，胎儿形成高胰岛素血症，脱离母体高血糖环境后，新生儿高胰岛素血症则可导致新生儿低血糖发生，故孕期及产程中必要时应积极应用胰岛素严格地控制孕妇血糖水平。

血糖控制的推荐方案是根据分娩时期及孕妇糖尿病类型来制定，本研究根据血中酮体水平来个性化地调节血糖水平。一般认为在孕期接受胰岛素治疗与产程中血糖控制无相关性，对于孕期使用胰岛素的患者行血糖监测和治疗，对于饮食控制患者则不需要特殊的血糖监测[9]。本研究发现，无内分泌科规律随访的糖尿病患者孕期血糖控制不佳，最终导致新生儿低血糖的发生，因而妊娠期糖尿病患者规律的内分泌科随访非常重要。本研究结果提示, GDM患者分娩的新生儿低血糖与产程中需要胰岛素治疗呈正相关，其孕期高血糖比产程中高血糖更具相关性。孕期应用胰岛素治疗的患者与单纯饮食控制相比有更高的控制标准，单纯饮食控制的GDM患者多因间断、温和的高血糖水平而未能反映在糖化血红蛋白水平上，故这部分患者孕期未得到严格血糖监控，从而使胎儿胰岛素分泌过多，进而导致新生儿低血糖发生[10-11]。

综上所述，孕期应用胰岛素控制血糖可以使患者血糖更为平稳，并与单纯饮食控制血糖的患者相比，其新生儿低血糖发生率更低，可以提升孕妇及新生儿的安全性。