带血管腓骨移植对Ⅱ、Ⅲ期股骨头坏死患者疼痛及步态功能的影响

马 欣

(陕西省安康市平利县中医院 骨科, 陕西 安康, 725500)

股骨头坏死是骨科常见且难治的一种疾病, 病因复杂, 主要是因动脉供血不足，或静脉回流受到阻碍而导致骨坏死吸收、修复重建，并逐步进展为股骨头塌陷、骨性关节炎等疾病。该病以20～50岁居民为高发人群[1], 治疗时主要通过手术来缓解疼痛，避免髋关节遭受更严重破坏，并将股骨头尽可能保留。目前，这一疾病可采取的治疗手段较多，主要手术思路是将坏死骨去除，移植结构良好且有活力的新骨[2]。近年来，临床治疗股骨头坏死的常用方法有清除坏死骨后植入松质骨、髓芯减压后植入松质骨等，但其治疗效果并不理想[3]。本院近年来为股骨头坏死患者治疗时，主要采取带血管腓骨移植术，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年1月—2017年1月收治Ⅱ、Ⅲ期股骨头坏死患者20例(24髋关节)，年龄21～57岁，平均(46.53±2.87)岁; 患者经X线、MRI检查均明确诊断为股骨头坏死，术前或术后均未发生可能对步态功能造成影响且和手术无关的慢性疾病(如腰椎间盘突出症等)。患者临床资料均完整，同意自身资料用作临床研究，术后可随访至少6个月。

1.2 方 法

所有患者行带血管腓骨移植术: 在同侧小腿中上方1/3位置做外侧切口，切口顺腓骨长肌与短肌及比目鱼间到达腓骨处，对腓骨长肌与短肌起点游离，将少量骨膜外组织保留，自腓骨小头下方5 cm位置，向下方切取6～8 cm的腓骨，对腓骨牵拉，将骨间隙、部分肌肉剪开，促使腓骨动脉与静脉充分显露，将一定长度的血管保留，剪断并结扎。纵向切开腓骨滋养血管对向骨膜，朝两侧剥离，到1/3腓骨周径为止，使得腓骨骨膜以扇形展开。在髋部做Smith-Petersen切口，将关节囊纵向切开，对炎性增生滑膜组织、骨赘、血管翳组织清理，在股骨颈前外侧作一骨洞，于C臂X线机直视下，直至软骨下区。凿刮处理坏死骨囊变区域，以髂骨植骨，向股骨头骨洞中插入腓骨远端，其他部分向骨槽中嵌入，确保腓骨骨膜剥离面和股骨颈骨槽部分连接紧密，以克氏针、螺丝钉各1枚，对腓骨固定。对腓骨动静脉、旋骨外动静脉吻合。术后3～5 d行抗凝处理，卧床休息2～3周，行3～4周皮牵引。

1.3 观察指标

① 术后6个月评估2组临床疗效[4]。优: 患者髋关节疼痛彻底消失，髋关节可正常活动，骨密度均匀，股骨头轮廓清晰、光滑且圆，囊边区和坏死区均彻底修复; 良: 患者髋关节疼痛显著减轻，且活动范围达到患病前的70%及以上，股骨头为圆形或部分残留少量囊性区或坏死硬化区，骨密度分布不均; 可: 患者髋关节疼痛显著改善，功能活动范围恢复到患病前的50%～70%, 股骨头外观变化不明显，囊变区、坏死区缩小，骨密度分布不均; 差: 髋关节疼痛及运动情况未见改善，股骨头坏死区域未能修复，或症状加重。② 在术前、术后7 d, 以视觉模拟评分法(VAS)评估2组疼痛，总分10分，分值越低说明疼痛越轻。③ 术前、术后6个月，以Harris髋关节功能评分系统[5]中的步态功能量表评估步态功能恢复情况，最高11分，分值越高说明步态功能越理想。疼痛与步态功能的评定均由未参与患者治疗的1名固定医师负责。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 6个月后治疗效果

6个月后, 20例患者24髋的治疗效果: 优13髋，良8髋，可2髋，差1髋，优良率为87.50%(P<0.05)。

2.2 不同时间疼痛情况

Ⅱ期、Ⅲ期患者术前、术后7 d VAS评分比较差异均有统计学意义(P<0.05); Ⅱ期、Ⅲ期患者术后7 d VAS评分均显著低于术前(P<0.05)。见表1。

表1 20例患者患髋VAS评分 分

与治疗前比较, *P<0.05; 与Ⅲ期比较, #P<0.05。

2.3 不同时间步态功能分析

Ⅱ期、Ⅲ期患者术前步态功能评分组间比较差异均有统计学意义(P<0.05); 术后6个月差异无统计学意义(P>0.05); Ⅱ期、Ⅲ期患者术后6个月步态功能评分均显著高于术前(P<0.05)。见表2。

表2 20例患者患髋步态功能评分 分

与术前比较, *P<0.05; 与Ⅲ期比较, #P<0.05。

3 讨 论

髋关节置换术是股骨头坏死患者主要治疗方法，由于这一方法的远期疗效还不确切，因此临床主张对中早期股骨头坏死者应尽量行保髋治疗。带血管腓骨移植术是诸多保髋手术中最有效的方法，且近年来应用也不断增多[6-7]。现阶段股骨头坏死治疗的相关研究中，医师及研究人员关注焦点多集中于治疗效果及患者治疗后髋关节功能的整体改善情况，对患者步态功能的改善缺少关注。本研究选取本院近几年来收治的Ⅱ期、Ⅲ期股骨头坏死患者，对带血管腓骨移植术给患者步态功能造成的影响展开研究。

髋关节疼痛在股骨头坏死患者中十分常见，同时髋关节疼痛是造成患者步态改变的重要原因[8]。本研究通过分析Ⅱ期、Ⅲ期股骨头坏死患者术前情况，发现与Ⅱ期患者相比, Ⅲ期股骨头坏死患者承受着更严重的疼痛，其步态功能情况也更差，可见股骨头坏死疾病越严重，给患者造成的痛苦及外观美学的影响也更加严重。这是因为Ⅱ期患者疼痛主要是股骨头内高压造成，其程度较轻，而Ⅲ期股骨头坏死患者的病情累及到软骨下骨，髋关节疼痛是股骨头软骨下骨骨折引发的，是一种急性炎症反应，其疼痛程度更加明显。带血管腓骨移植可将坏死病灶切除，促使股骨头内压力降低，并可促使病灶愈合，提供适当的骨性支撑来避免软骨下骨的骨折，预防股骨头塌陷[9], 因此在缓解疼痛方面效果理想。

本组20例患者均实施带血管腓骨移植治疗，结果显示, 20例患者术后6个月膝关节功能优良率为87.50%, 且Ⅱ期、Ⅲ期患者术后7 d的疼痛程度均低于术前，这一结果揭示了带血管腓骨移植术对Ⅱ期、Ⅲ期股骨头坏死患者的治疗效果显著，同时还可有效减轻患者疼痛。本研究通过分析2组患者术后6个月的步态功能，发现Ⅱ期、Ⅲ期患者步态功能评分显著高于术前，因为Ⅱ期患者术前疼痛相对轻微，对患者步态的影响相对有限，因此带血管腓骨移植术可能对Ⅱ期患者的步态功能予以良好维持。Ⅲ期患者术后步态功能的升高，提示带血管腓骨移植术可改善这一时期患者的步态功能。本研究中，Ⅱ期、Ⅲ期患者术后6个月的步态功能评分比较差异无统计学意义，这可能因为III期患者术前有剧烈疼痛，因此患者会以减痛步态来对疼痛加以缓解，故而步态功能严重受损。当带血管腓骨移植术将疼痛解除、促使病灶愈合后，患者无需再采取减痛步态，故而其步态功能也可恢复到理想状态。

带血管腓骨移植术需于同侧切取小腿腓骨，而术后供区的不适可能会对患者步态造成一定影响，但这一影响可在3个月左右消退[10]。为排除这一因素对本研究结果可能造成的影响，本研究对20例患者术后6个月的步态功能展开分析，从而确保结果的可信性与准确性。 带血管腓骨移植为其治疗，可有效减轻患者疼痛程度，促使步态功能恢复。