超声引导下射频消融术对甲状腺良性结节患者组织热休克蛋白70表达及机体创伤的影响

任 艳, 周 琦

(1. 陕西省渭南市中心医院 超声诊断科, 陕西 渭南, 714000;2. 西安交通大学第二附属医院 超声科, 陕西 西安, 710000)

超声引导下射频消融术(RFA)是一种新型的微创治疗技术，其治疗甲状腺结节具有定位准确、创伤小、无颈部瘢痕等优势[1-2]。热休克蛋白(HSP)是机体受热时产生的一种蛋白[2], 对刺激具有主动保护与修复作用。HSP70在甲状腺肿瘤内表达增强，但在甲状腺结节消融过程中表达的研究较少。肿瘤坏死因子-α(TNF-α)能够反映组织早期损伤。白细胞介素-6(IL-6)参与炎症早期反应，与手术损伤程度相关。C反应蛋白(CRP)与手术损伤程度呈正相关，是反映手术损伤程度的重要指标。本研究探讨RFA对甲状腺良性结节患者组织HSP70表达及机体创伤的影响，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年1月—2015年9月本院接受甲状腺结节RFA治疗的患者90例，随机分为研究组和对照组。2组患者性别、年龄、结节数目、结节大小等一般资料无显著差异(P>0.05), 具有可比性，见表1。本研究经本院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。纳入标准: ① 术前确诊为良性结节; ② 颈部肿大影响美观者; ③ 年龄20～60周岁; ④ 患者自愿签署知情同意书并配合研究。排除标准: ① 术前有恶性病变者; ② 有放射治疗史者; ③ 心、肝、肾等重要器官严重损伤者及凝血功能障碍者; ④ 不配合研究者。

1.2 方法

研究组采用超声引导下射频消融术，对照组采用传统开放手术治疗。采用Philips IU22彩超诊断仪, L12-5型高频线阵探头，用于超声造影检查和术中引导。使用意大利Bracco公司生产的声诺维作为超声对比剂，含六氟化硫气体59 mg和白色冻干粉末25 mg。使用时，加入5 mL生理盐水溶解摇匀成悬混液; 造影时，肘静脉团注入2.4 mL对比剂，然后迅速注入5 mL生理盐水。采用迈德公司S-500L射频治疗仪, RFA电极针是10-141261迈德电极。组织学活检针采用切割式活检针(Presia，Italy), 型号为16G-HS。

表1 2组患者一般资料比较

研究组采用RFA治疗，患者取平卧位，肩部略微垫高，颈部过拉伸，同时行心电监护、血压监测，开放静脉通路; 术前扫面颈部淋巴结及甲状腺，找到结节的准确位置、大小、形态，确定穿刺途径和穿刺点。常规消毒和麻醉处理，利用超声造影在肘静脉团注入六氟化硫微泡2.4 mL, 观察甲状腺的灌注模式; 采用2%利多卡因进行皮肤、针道和病灶周围浸润麻醉，超声引导下对穿刺途径进行浸润麻醉; 利用尖刀片在进针位置切开皮肤及皮下组织，切口1～2 mm; 超声引导下将射频电极插入目标结节内部，启动射频仪器。随着RFA的进行，射频针尖端产生回声气化区且不断扩大，当射频仪发出蜂鸣声时，RFA结束。调整电极到下一个待消融区，与前一个消融区保持部分重叠，如此反复，直到整个结节消融完成。手术后对病灶区进行15 min局部压迫，同时采取临时止血、补液等治疗。术后门诊复查，随访12个月。

对照组采用传统开放手术治疗，全麻取仰卧位，垫高肩部。在胸骨上缘2 cm处沿皮纹做4～7 cm弧形切口，从喉结到胸锁关节，切开皮肤及皮下组织，露出甲状腺，根据病变情况采取不同的手术，结节位于甲状腺一侧腺叶进行腺叶切除术，位于甲状腺两侧进行全切除术。

1.3 观察指标

1.3.1 临床疗效: 比较手术时间、术中出血量、并发症等围术期指标。疗效评价主要以甲状腺功能及结节大小评定。甲状腺功能以游离甲状三碘原氨酸(FT3)、游离甲状腺素(FT4)、促甲状腺激素(TSH)进行评定。治疗后1、3、6个月，门诊复查结节大小(V=πabc/6, 其中V为结节体积, a为最大直径, b、c为另外2个相互垂直的直径)，计算结节体积及缩小率。

1.3.2 HSP70表达水平: 为了研究结节内不同区域及结节外邻近区域组织内的HSP70表达水平，本研究将每个结节分为3个观察区域，即中央区、边缘区和过渡区，消融针道和邻近组织为中央区，结节薄膜和边界内侧3 mm区域为边缘区，边界外5 mm非病变甲状腺组织为过渡区。RFA术前及术后分别对3个区域穿刺取材，采用16G-HS切割式活检针，利用4%甲醛对取材固定。通过EnVision两步法标记(免疫组织化学染色方法)，兔抗人HSP70多克隆抗体，稀释比例1∶ 100。

观察随机选择的3个不同视野来判读每张免疫组化切片阳性表达强度和阳性率。HSP70染色结果评分通过半定量法计算，为染色强度评分+阳性细胞数百分比。染色强度评分为多数细胞染色强度-背景染色程度: 0分为无着色 ,1分为淡黄色, 2分为深黄色或棕黄色, 3分为黑褐色或棕褐色。计算阳性细胞百分比时，每张免疫组化切片选择5个视野观察，每个视野计算阳性细胞数(计数100个细胞)，计算5个视野平均数: 0分为0%～5%, 1分为>5%～25%, 2分为>25%～50%, 3分为>50%～75%, 4分为>75%～100%。染色结果评分分为: 无表达<2分，弱表达2～3分，中等表达4～5分，高表达6～7分。≤3分为阴性, ≥4分为阳性。

1.3.3 机体创伤水平: 术前及术后抽取空腹肘静脉血5 mL, 2 000转/min离心10 min, 分离血清并存于-80 ℃下待用。采用酶联免疫吸附试验(ELISA试剂盒，美国Ebioscience公司)检测IL-6、TNF-α和CRP含量，严格按说明书进行。

1.4 统计学处理

2 结 果

研究组手术时间、术中出血量、住院时间显著优于对照组(P<0.05), 2组术后并发症无显著差异(P>0.05), 见表2。术后1周, 2组甲状腺功能指标FT3、FT4显著降低(P<0.05), TSH显著升高(P<0.05)。见表3。2组治疗后1、3、6、12个月结节体积均缩小，且研究组结节体积均显著小于对照组(P<0.05)。研究组结节缩小率显著大于对照组(P<0.05), 见表4。研究组治疗后甲状腺结节中央区、边缘区前后HSP70无显著差异(P>0.05), 过渡区HSP70显著高于治疗前(P<0.05)。对照组治疗前后中央区、边缘区、过渡区HSP70均无显著差异(P>0.05), 见表5。研究组患者手术前后血清CRP、IL-6水平无显著差异，对照组术后血清CRP、IL-6水平显著高于术前(P<0.05); 2组患者术后血清TNF-α水平均显著高于手术前(P<0.05); 治疗后，研究组患者血清CRP、IL-6、TNF-α水平均显著低于对照组(P<0.05), 见表6。

表2 2组围术期指标比较

与对照组比较, *P<0.05。

表3 2组手术前后甲状腺功能指标比较

与术前比较, *P<0.05。

表4 2组患者结节大小及缩小率比较

与对照组比较, *P<0.05。

表5 2组患者HSP70表达比较[n(%)]

与治疗前比较, *P<0.05。

表6 2组患者手术创伤比较

与术前比较, *P<0.05; 与对照组比较, #P<0.05。

3 讨 论

甲状腺结节是临床常见疾病，结节肿大不仅严重影响美观，更有可能压迫其他器官产生病变，目前对于甲状腺结节通常采用手术治疗，但术后容易诱发甲状腺旁腺损伤等并发症，对患者生活质量造成影响。

RFA是超声引导下在肿瘤内部直接插入射频针，利用射频能量消融结节，通过电极针的射频电流使周围组织的极性分子振动、摩擦产生热量，使蛋白质发生热凝固变性、坏死[3]。本研究结果显示，研究组治疗后手术时间、术中出血量、住院时间均显著优于对照组(P<0.05), 而2组术后并发症无显著差异。与传统手术类似, RFA也会对机体产生一定创伤，但RFA属于微创手术，准确性高、伤口小，可以有效降低手术时间、术中出血量、住院时间。

人体创伤后，单核细胞、淋巴细胞等产生IL-6, IL-6参与早期炎症反应，在术后会明显升高，上升幅度反映了手术损伤程度[4]。CRP由IL-6诱导产生，该因子与手术损伤呈正相关，能够反映手术损伤程度[5]。TNF-α标志着细胞因子的分泌情况，与组织损伤密切相关[6]。本研究结果显示，研究组术后血清IL-6、CRP水平与术前比较无显著变化(P>0.05), 血清TNF-α水平显著增高(P<0.05), 对照组血清IL-6、CRP、TNF-α水平较术前均显著增高(P<0.05), 同时术后对照组血清IL-6、CRP、TNF-α水平均显著高于研究组(P<0.05)。RFA对机体也会产生一定程度的损伤，但损伤程度显著低于传统手术, RFA能够实时调整进针方向，可以有效避开血管及器官，避免不必要的损伤[7-8]。

热休克蛋白家族(HSPs)在遇到热、缺氧等特殊情况时产生，多存在于原核和真核细胞，主要作用是保护细胞并对细胞生存产生影响[9]。HSP70是其中研究较为广泛的一种，除了以上作用, HSP70还参与减轻炎症反应、调节免疫等过程[10]。在机体正常状态下HSP70表达较少，在遇到理化刺激后才显著表达。研究组过渡区HSP70表达显著增高，说明RFA治疗能够有效保护病变周围其他正常细胞，缩小创伤范围。术后随访，研究组患者在术后1、3、6、12个月结节缩小率显著优于对照组，说明RFA方法能治疗甲状腺结节更为有效[11]。