耳鸣患者ABR特征的回归分析

黄娟 庞宇峰 龚静蓉

耳鸣是耳科的三大症状之一，是在无外界声刺激或其他刺激时产生的一种声音感觉，其是一种主观感觉，发生机制不明确，国内外对耳鸣的研究较多，无论是中枢机制还是外周机制均不能完美的解释这一症状。本文采用听性脑干反应（auditory brainstem response ABR）对耳鸣机制进行研究，ABR反应了耳蜗至低位脑干的听觉信号传导情况，可以客观地反映耳蜗、听神经及脑干的机能状态。近年来国内外对耳鸣患者ABR的波幅研究均有文章报道，国内学者普遍发现耳鸣患者较无耳鸣正常听阈患者Ⅲ、Ⅴ波波幅减小，Ⅰ波波幅增大，而国外学者对耳鸣患者ABR波幅的研究结果也不一致。本文对耳鸣患者ABR波幅进行研究，从而探讨耳鸣可能的发生机制。

1 临床资料

1.1 一般资料 以2013年8月至2017年6月就诊于本院耳鼻喉科门诊以持续性主观性耳鸣为第一主诉的200例耳鸣患者为观察对象，其中男98例（148耳），女102例（172耳），年龄18～25岁。入选者既往无耳疾病史，无耳毒性药物应用史及家族性耳聋病史。对照组来源于本医院就读大学生志愿者，选用65例无耳鸣纯音听阈正常者（0.125～8kHz，各频率听阈均≤25dB HL），共130耳，其中男29例（58耳），女36例（72耳），年龄18～25岁。将耳鸣患者根据常规纯音听阈结果分为：正常听阈耳鸣组（117耳）和异常听阈耳鸣组（203耳）。全部受试者经纯音测听、声阻抗、畸变产物耳声发射（DPOAE）及ABR测试，并进行头围测量。所有受试者在测试之前询问病史，排除外耳道耵聍栓塞、中耳疾病、听神经瘤等患者，排除有严重内科疾病的患者，排除有严重心理障碍需接受心理治疗的患者。异常听阈耳鸣组选用轻度或中度感音神经性耳聋的患者（按照WHO1997年推荐听力障碍分级标准），计算0.5kHz、1kHz、2kHz和4kHz平均气导听阈值为（36.33±7.63）dB HL。

1.2 检测方法 应用丹麦ICS Chartr EP 200听觉诱发电位仪，参数：刺激声为短声（click），强度从80dBnHL开始，极性、交替波放大器增益100k，扫描时间10ms，重复率11.1次/s，叠加1024次，采用额部乳突部引导法，各波波幅采用波峰到波谷的值测量。纯音听阈测试采用丹麦 madsen conera听力计，频率范围0.125～8kHz，声阻抗测试采用丹麦 madsen OTOflex 100 型声导抗测听仪，耳声发射测试采用丹麦 madsen CAPELLA 耳声发射仪。以上仪器经上海计量院校准。1.3 统计学方法 采用stata12统计软件。计量资料以（）表示，组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验。三组之间测得ABR图形的Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波波幅大小的统计采用多元线性回归的方法以波组（X1）与实验组别（χ2）为变量，波幅大小为应变量（y），比较三组数据，计算组别和波组不同对于波幅的影响。三组实验组别各波波幅比较首先采用单因素方差分析，然后再使用Bonferroni矫正进行两两比较分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

将正常听阈耳鸣组、异常听阈耳鸣组和无耳鸣组受试者一般情况进行比较，在年龄、性别、头围上差异均无统计学意义（P＞0.05）。

三组ABR Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波波幅数据见表1。所有的波幅数据做散点图后应用统计软件进行回归方程拟合，显示波幅（y）与波组（X1）和实验组别（χ2）呈线性关系，得到回归方程：y=0.05X1-0.10χ2+0.30（波组为ABR的I、Ⅲ、V波，分别以数字1、3、5表示，实验组别为正常听阈无耳鸣组、正常听阈有耳鸣组及异常听阈有耳鸣组，分别以数字1、2、3表示），整个回归方程差异有统计学意义（P＜0.05）。同时得到自变量X1及χ2的回归系数检验均有统计学差异（P＜0.05）。将数据以条形图表示，横坐标代表ABR波组，纵坐标代表波幅值，并在图形中绘制标准差（见图1）。

图1 耳鸣组与对照组ABR的Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波波幅示意图

进一步对三组中各个波组使用单因素方差结合Bonferroni矫正两两进行比较（见表2）。三组间单因素方差分析显示各个波组均有统计学差异（P＜0.05），其中正常听阈有耳鸣组与正常听阈无耳鸣组比较，Ⅲ、Ⅴ波波幅下降无统计学意义（P＞0.05），其余组间比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表1 对三组病例作多元线性回归分析所得参数

表2 三组各个波组的波幅情况（）

表2 三组各个波组的波幅情况（）

注：听力正常有耳鸣组与听力正常无耳鸣组比较中Ⅲ波（*号表示）、V 波（#号表示）波幅下降比较无统计学意义（P＞0.05），其余三组间及两两比较差异均有统计学意义（P＜0.05）

Ⅲ/I Ⅴ/Ⅰ听力正常无耳鸣 0.2±0.02 0.29±0.10* 0.48±0.15# 1.51±0.21 2.44±0.34听力正常有耳鸣 0.14±0.02 0.27±0.09* 0.45±0.09# 1.67±0.39 2.81±0.48听力异常有耳鸣 0.11±0.02 0.15±0.02 0.17±0.02 1.42±0.29 1.60±0.30ⅠⅢⅤ

3 讨论

正常听阈耳鸣组与对照组比较，发现Ⅰ波平均波幅较对照组减小（P＜0.05），而Ⅲ、Ⅴ波波幅亦有减小，但差异无统计学意义，此结果和国内学者报道的耳鸣患者出现“大Ⅰ波小Ⅲ波”或“大Ⅰ波小Ⅴ波”结果相反［1-2］，国外有学者报道对0.125～8kHz纯音听阈正常的耳鸣患者与无耳鸣患者进行ABR各波波幅对比，发现Ⅰ波波幅减小，Ⅲ、V波波幅反而较无耳鸣患者波幅增大，Ⅴ/Ⅰ和Ⅲ/Ⅰ比值在耳鸣患者中有增大趋势［3］。Guest等［4］给予耳鸣组及对照组患者102dB peSPL的短纯音刺激，并未发现Ⅰ波波幅减小，Ⅰ/Ⅴ比值也无明显变化，作者认为此现象与ABR给声刺激强度有关。本研究中给予80dBnHL的短纯音刺激，所获得的数据与国内学者研究结果有差异，但与部分外国学者的研究结果接近，也发现了正常听阈耳鸣患者的Ⅲ、V波波幅与Ⅰ波波幅的比值增大。这可能与各波的来源有关系，通过对噪声暴露的动物进行研究，有人发现耳蜗毛细胞与传入神经纤维突触的细微变化导致了 ABR Ⅰ波的减小［5］。Lin等［6］在动物研究中发现噪声暴露后部分感受高频的听神经纤维发生了退行性变，亦有学者认为这种听神经的退行性变导致了耳鸣。有学者发现耳鸣患者扩展高频听阈较无耳鸣患者下降［7］，可见感受9～14kHz纯音的耳蜗基底部毛细胞或听神经纤维受损，使此部分接收到的声强度减小，致使ABR Ⅰ波波幅的减小。Prell等［8］认为耳鸣患者Ⅰ波波幅的减小是因为耳蜗橄榄侧核发出抑制性神经纤维抑制了听神经的兴奋性。本研究中发现正常听阈耳鸣组Ⅲ、V波波幅亦有减小，与对照组比较差异无统计学意义，V/I和Ⅲ/I比值在耳鸣患者中有增大趋势，结合上述多位学者的研究结果，分析上述结果与脑干神经核团的活动性增加有关。ABR的Ⅲ、V波主要反映了听觉脑干的活动情况，有人通过fMRI来研究耳鸣患者，发现给予中高强度的声音刺激耳鸣患者下丘脑信号活跃［9］。声音通过听神经纤维上传入听觉中枢的第一级神经核团耳蜗核，腹侧耳蜗核则是耳蜗核的一个亚区，这里的神经元接受大量的听神经纤维的直接投射，该核团内由大量的丛细胞和星形细胞组成，其中丛细胞细胞膜特性决定了其可以在短时间内将突触的输入进行累加，这样就有利于其对声音时间信息的编码表现出高度的特异性。有研究表明，人类ABRⅢ波来源于耳蜗核的丛细胞，而V波来源于上橄榄核。可见耳鸣患者Ⅴ/Ⅰ和Ⅲ/Ⅰ比值增大与丛细胞和上橄榄核的不对称的兴奋性增加有关，这可能是正常听阈耳鸣患者耳鸣产生的机制之一。

异常听阈耳鸣组ABR I、Ⅲ、V波波幅均有减小。Ⅰ波波幅是听神经产生的信号，而V波则是神经冲动在脑干产生的动作电位，随着正常纯音听阈的下降，听神经接受的声信号减弱。本研究中亦发现异常听阈耳鸣组V/I比值较对照组V/I比值减小，呈现“大Ⅰ波小V波”趋势，提示随着听阈的下降传入脑干的声信号下降，导致听觉皮层接受的声信号减少，听觉皮层为了维持内环境稳定发生可塑性改变，调节神经元兴奋性增强，这可能被听觉中枢错认为是声信号，这可能是听觉异常耳鸣患者耳鸣产生的机制之一。

综上所述，对于正常听阈及轻中度听阈下降的耳鸣患者，其耳鸣产生机制随着听阈的变化发生了变化。听阈正常时与听神经神经纤维的退行性变相关性更大，随着听阈的下降，上述机制不占主导作用，中脑传入信号减少对此类患者影响更大。可见本研究对耳鸣的临床治疗具有指导意义。