急诊科急腹症患者的镇痛策略临床研究

张 洁 宁 晔 郑燕媚 方尔斌 蒋崇慧 尹 刚 于 静

急腹症为急诊科常见的病症，伴有的疼痛患者在诊疗过程中往往不能达到良好的沟通及配合。多年以来，传统观念建议急腹症在疾病确诊前不应使用镇痛药，镇痛药物使用可能掩盖病情，影响最终确诊，耽误治疗[1]。近年来，该观点受到越来越多质疑，大量文献及研究证实，早期使用镇痛剂并不增加急腹症患者诊断困难的因素，认为积极主动的早期止痛治疗能改善患者诊治过程中的顺应性，提高诊断正确性[2-3]。但是对于不同程度急腹症患者，何时采用何种止痛药物，特别是能不能使用阿片类镇痛药，以及使用剂量，一直是束缚着临床医师应用阿片类药物止痛的实际问题。本次研究探讨急诊科急腹症患者的镇痛策略，以了解阿片类镇痛剂对急腹症患者临床诊治的影响，从而尽快减轻患者的痛苦情绪，又能改善患者在诊治过程中的顺应性，提高诊断的准确性；并通过对急腹症患者使用止痛药的效果进行定量评估，再一次进一步证实急腹症患者早期镇痛的必要性，进一步探讨如何面对急腹症使用止痛药物。更为今后的急腹症诊治过程开辟新的诊治策略，更好的应用于临床，指导阿片类止痛药物的正确使用，使更多患者受益，减轻痛苦，现报道如下。

资料与方法

一、临床资料

本次研究通过两院医学伦理委员会的审核批准，选取两院2015年1月至2015年9月收治395例急性腹痛患者的临床资料，进行回顾性分析。其中早期使用戴芬镇痛剂200例，归入对照组，男125例，女75例，平均年龄(38.47 ± 7.32)岁；早期使用哌替啶镇痛剂195例，归入观察组，平均年龄(38.16 ± 7.42)岁，其中男117例，女78例。依据哌替啶使用剂量进一步划分为三组。50 mg哌替啶组，63例患者，其中男40例、女23例，平均年龄(38.17 ± 6.88)岁；75 mg哌替啶组，67例患者，其中男41例、女26例，平均年龄(38.75 ± 6.24)岁；100 mg哌替啶组，65例患者，其中男36例、女29例，平均年龄(37.54 ± 6.67)岁。四组的性别、年龄等一般资料比较无统计学差异(P> 0.05)，可以进行比较分析。

二、入选标准

1. 纳入标准

①患者年龄 > 16岁；②主诉均以48 h内腹痛急性发作；③体格检查伴有腹部压痛、反跳痛，或有腹膜刺激征；④临床资料完整。

2. 排除标准

①患者伴有腹痛，而非急腹症的病人，如急性心肌梗死者；②伴有严重精神疾病；③哮喘、肺心病代偿失调、严重肝功能不全、存在阿片类药物禁忌症者；④外伤、冠心病急性发作、腹主动脉瘤及妊娠等患者；⑤依从性较差，不愿意配合者。

三、治疗方法

1. 对照组

对照组患者口服戴芬(德国Temmler Werke GmbH 75 mg 注册证号 H20140548)进行治疗 75 mg/次，可根据患者具体病情，增加用药剂量，增至75 mg/次。

2. 观察组

观察组患者口服哌替啶(青海制药厂有限公司 50 mg 国药准字H63020017)，50 mg哌替啶组、75 mg哌替啶组、100 mg哌替啶组分别予以50 mg哌替啶、75 mg哌替啶、100 mg哌替啶口服。

四、观察指标

1. 疼痛程度

对入组患者治疗前、治疗后30 min进行VAS评分[4]。VAS评分[8]：医师在纸上面划一条10 cm直线，一端为0，表示无疼痛；另一端为10，表示剧烈疼痛；中间部分表示不同程度的疼痛。

2. 止痛效果

依据中华疼痛学会韩济生推荐的 VAS 加权值计算法[5]进行评估：VAS加权值=(治疗前VAS-治疗后VAS/治疗前VAS)× 100，即通过比较用药前后疼痛改变幅度来评估止痛效果：当VAS加权值 > 75%，表示临床治愈；VAS加权值为50% ～ 75%，表示临床治疗显效；VAS加权值为25% ～ 50%，表示临床治疗有效；VAS加权值≤25%，表示临床治疗无效。

3. 阳性体征

记录治疗前后阳性体征，伴有腹部压痛、反跳痛、肝肾区叩痛中有1项阳性(不论疼痛轻重)，均记录为阳性。

4. 不良反应发生情况

统计入组患者用药后新出现的临床症状，原发病伴有的临床症状均不计算在内；不良反应包括头晕、嗜睡、恶心呕吐、心悸。

5. 诊断正确率

患者服用镇痛药物后30 ～ 60 min，结合各项辅助检查之前的临床诊断作为初步诊断；在使用镇痛药后完善各项检查，明确诊断或者是将出院诊断作为最后诊断。对比初步诊断与最后诊断的符合率。

五、统计方法

结 果

一、观察组与对照组患者止痛效果比较

用药30 min后，对照组疼痛缓解率为73.00%，观察组整体疼痛缓解率为80.05%；用药60 min后，对照组疼痛缓解率为91.00%，观察组整体疼痛缓解率为97.44%。两组患者用药后，观察组疼痛缓解率明显高于对照组(P< 0.05)。亚组分析显示，100 mg 哌替啶组用药30 min、60 min时止痛效果均明显好于对照组(P< 0.05)，见表1。

二、不同剂量哌替啶治疗后VAS评分比较

观察组患者予以哌替啶治疗后，VAS评分均有不同程度下降(P均 < 0.05)。100 mg哌替啶组患者治疗后30 min VAS评分明显低于50 mg哌替啶组、75 mg哌替啶组(P< 0.05)，见表2。

三、四组镇痛治疗后阳性体征情况比较

所有患者治疗前均有阳性体征，治疗后30 min，对照组仍有阳性体征者占68.50%(137/200), 50 mg哌替啶组占73.02%(46/63)，75 mg哌替啶组占62.69%(42/67)，100 mg哌替啶组占60.00%(39/65)，四组比较差异无统计学意义(χ2= 3.226，P= 0.358)。

表1 患者止痛效果比较 [n(%)]

注：用药30 min后，100 mg哌替啶组疗效明显优于对照组，χ2=11.861，P= 0.008；用药60 min后，100 mg哌替啶组疗效明显优于对照组和50 mg哌替啶组，χ2=10.148，P= 0.017，χ2=8.595，P= 0.035

表2 不同剂量哌替啶治疗后VAS评分比较 (x ± s，分)

注：*与50 mg哌替啶组相比，P< 0.05；#与75 mg哌替啶组相比，P< 0.05

四、四组治疗后不良反应发生率比较

对照组治疗后不良反应发生率为29.00%，50 mg哌替啶组为31.74%，75 mg哌替啶组为31.34%，100 mg哌替啶组为29.23%。四组患者治疗后不良反应发生率对比，差异无统计学意义(P> 0.05)，见表3。

五、四组诊断正确率比较

对照组诊断正确率为89.00%，50 mg哌替啶组为84.13%，75 mg哌替啶组为82.09%，100 mg哌替啶组为81.54%。对照组诊断正确率略高于观察组，但差异无统计学意义(P> 0.05)，见表4。

表3 四组治疗后不良反应发生率比较 [n(%)]

注：所有患者均统计最严重的一种并发症；*四组比较，χ2= 0.260，P= 0.967

表4 四组诊断正确率比较 [%(n/N)]

注：*四组比较，χ2= 3.556，P= 0.314

讨 论

急腹症为急诊科常见的病症，伴有的疼痛使病人痛苦非常，在医师诊疗过程中患者往往不能达到良好的沟通及配合。临床中，急诊医生认为使用镇痛药可能会掩盖患者病情，出现漏诊、误诊[6]。故对于急诊科诊断不明急腹症患者是否可以早期采用积极的镇痛治疗存在很多争议。目前我国大多数医生习惯在完成检查后，明确诊断后，若患者仍感腹痛剧烈，则予以镇痛药物缓解疼痛。但是对于疼痛剧烈患者对缓解疼痛具有强烈愿望，但多因早期没有得到及时处理而增加医患矛盾或冲突，且剧烈疼痛，可引起继发性心肌梗死、脑血管意外等出现误诊，因此对于急腹症患者早期应用镇痛剂有一定必要性[7-8]。近年来，国内外文献及实验均有报道，早期使用镇痛剂并不能增加急腹症患者诊断困难的因素，积极主动的早期镇痛治疗带来更佳的止痛小，可改善患者诊治过程中的顺应性，提高诊断的准确性[9-10]。

美国疼痛协会将疼痛认为是人的第五生命体征，可见疼痛对于人的重要性[11]。若没有疼痛，人将不会知道自己身体有病，没有疼痛人将不知道自己身体哪有疾病，另外，疼痛可作为身体发生疾病后的一个信号，便于患者及时发现自己身体疾病[12]。所以，疼痛为指导患者就诊、提醒医师重视的重要临床症状。过去认为在急腹症未得到明确诊断之前，禁止使用镇痛剂，该观点的建立是基于对疼痛的认识，担心使用镇痛剂后可能产生不利于诊断的影响[13]。但是，剧烈疼痛可对患者造成严重的心理及生理损害，如脉搏、血压、血氧饱和度急剧变化，严重者可出现休克，增加并发症发生风险，延长患者恢复时间[14]。

急腹症尽早进行止痛已获得临床医生广泛接受，但是盲目的进行止痛并不可取。因此，对于急腹症患者如何进行止痛、什么样的患者可进行止痛、止痛对于病人的最终诊断有什么影响，目前仍缺乏深入研究。本次研究选取两院收治的急腹症患者，予以不同止痛药物，观察对患者止痛效果、临床诊断及不良反应的影响。本次研究结果显示，两组患者用药后，疼痛均有不同程度缓解，哌替啶组患者疼痛缓解率明显优于戴芬组；而观察组患者予以不同剂量哌替啶治疗后，100 mg哌替啶组患者VAS评分明显低于50mg哌替啶组、75 mg哌替啶组。结果说明100 mg哌替啶应用于急腹症腹痛患者治疗中，可明显缓解患者疼痛不适。

戴芬为临床中常用的一类解热镇痛药物，具有剂量依赖性，容易出现胃肠道不适，如恶心、呕吐、腹泻或食欲不振，有时可出现头痛、头晕、疲倦、皮疹和胃肠道出血、肝脏或肾脏损害病例的报告罕见[15-16]。哌替啶为一种精神麻醉药品，具有成瘾性及依赖性，易出现呼吸抑制剂血压下降[17]。本次研究结果显示，戴芬组患者治疗后不良反应发生率低于哌替啶组患者，但比较无统计学意义；说明哌替啶不仅有较好止痛效果，同时治疗后不良反应发生风险较低，因此建议急腹症患者可予以镇痛剂缓解患者疼痛不适。

本次研究结果显示，两组患者治疗后阳性体征出现率均有不同程度下降；但在治疗后30 min、60 min，各组阳性体征出现情况比较无统计学差异；在诊断符合率方面，戴芬组诊断正确率为89.00%，50 mg哌替啶组诊断正确率为84.13%，75 mg哌替啶组诊断正确率为82.09%，100 mg哌替啶组诊断正确率为81.54%；戴芬组诊断正确率高于哌替啶组，但比较无统计学差异。结果说明使用哌替啶治疗后，对于急腹症患者的诊断准确率没有明显影响，该结果与文献报道一致[18]。对急腹症患者早期诊断的影响因素较多，如医疗机构的设备、医师水平及患者配合程度等因素。随着临床诊断技术的不断发展，急腹症的早期诊断准确率得到很大提高，这主要源于各项辅助技术的快速发展，使得临床医师不单纯依赖询问病史、查体等来得出最终诊断[19-20]。对于提高急腹症患者诊断正确率，笔者有以下几点体会：①对于急腹症患者疼痛较轻者

(VAS评分 < 3分)，可不予以镇痛剂止痛；②使用镇痛剂前需排除部分高度危险性疾病，如动脉栓塞、急性心肌梗死、腹腔内大出血等；③应及早使用镇痛剂缓解患者腹部疼痛；④对于不同程度疼痛，予以不同剂量镇痛剂；⑤使用镇痛剂后，密切关注患者病情变化，及时有效调整镇痛及治疗方案。

综上所述，阿片类镇痛剂应用于缓解急诊科急腹症患者疼痛效果显著，针对不同程度疼痛，予以不同剂量镇痛剂，具有较高安全，同时对最终诊断无显著影响。相信随着对急腹症镇痛剂使用研究的不断深入，急腹症患者早期应用镇痛剂，将会更加规范有序， 且更多的应用于临床实践当中。