直肠癌根治术前注射亚麻醉剂量氯胺酮对苏醒质量的影响

欧 理 吴赞情 刘 欢 张阿曼 陈柳燕

直肠癌患者术后苏醒质量与恢复进程密切相关[1]，氯胺酮具有起效快、强效镇静的特点，是临床常用的苯环己哌啶类麻醉药，但氯胺酮具有兴奋心血管系统作用，可诱发心血管事件，亚麻醉剂量氯胺酮具有超前镇痛作用，已被用于创伤性疾病、胆囊、开腹手术等多种疾病，在改善术后苏醒质量方面取得满意效果[2-4]。但临床有关亚麻醉剂量氯胺酮在直肠癌根治术中的报道较少。为此，本研究纳入80例直肠癌患者作为研究对象，探讨亚麻醉剂量氯胺酮对直肠癌根治术患者苏醒质量的影响，现将结果报道如下。

资料与方法

一、一般资料

纳入2013年7月至2016年7月两院收治的80例直肠癌患者，随机抽签分为两组，各40例。观察组男22例，女18例；年龄(48.72 ± 13.21)岁；分期Ⅰ期16例，Ⅱ期15例，Ⅲ期9例；分化程度：高分化20例，中分化14例，低分化6例；腺癌31例，黏液腺癌9例；BMI(20.37 ± 2.05)kg/m2；麻醉ASA分级：Ⅰ级21例，Ⅱ级19例。对照组男24例，女16例；年龄(50.03 ± 12.76)岁；分期Ⅰ期13例，Ⅱ期17例，Ⅲ期10例；分化程度：高分化18例，中分化15例，低分化7例；腺癌32例，黏液腺癌8例；BMI(21.14 ± 1.95)kg/m2；麻醉ASA分级：Ⅰ级25例，Ⅱ级15例。两组患者性别、年龄、肿瘤分期、组织分型、分化程度、BMI及麻醉分级均无显著性差异(P> 0.05)。

二、纳入和排除标准[5]

所有患者均经病理活检确诊，且签署知情同意书，排除肝肾功能严重不全、凝血功能障碍、既往有腹部手术病史、合并其他原发性恶性肿瘤及精神意识障碍者。

三、麻醉方法

1. 观察组

观察组患者在麻醉诱导后注射亚麻醉剂量氯胺酮。术前30 min肌注阿托品0.5 mg，入室后建立静脉通道，连接心电监护，以咪唑安定0.06 mg/kg + 芬太尼2 ～ 4 μg/kg + 丙泊酚1 ～ 2 mg/kg + 维库溴铵0.1 mg/kg行全麻诱导，手术开始切皮前5 min静脉推注0.3 mg/kg氯胺酮(国药准字H11021420，生产单位：北京双鹤药业股份有限公司)，麻醉机控制呼吸，使PETCO2维持30 ～ 35 mmHg，RR保持12次/min。术中以50 ～ 150 μg·kg-1·min-1丙泊酚 + 1 ～ 2 μg·kg-1·min-1维库溴铵 + 0.1 ～ 0.2 μg·kg-1·min-1瑞芬太尼维持麻醉，根据BIS调节丙泊酚用量，使BIS维持40 ～ 60，手术结束前10 min逐渐减少丙泊酚和瑞芬太尼用量至手术结束时停用，缝皮时给予0.5 mg/kg曲马多，并连接镇痛自控系统。当患者恢复自主呼吸，SpO2≥95%时可拔除气管导管。

2. 对照组

对照组患者麻醉诱导后即维持麻醉深度，方法均同观察组，无需注射氯胺酮。

四、观察指标

①记录两组患者入室连接心电监护时(T1)、麻醉诱导时(T2)、气管插管后5min(T3)手术结束前10min(T4)及手术结束时(T5)心率(HR)、平均动脉压(MAP)及心脏指数(CI)等血流动力学指标。②记录两组术后拔管和苏醒时间，分别采用焦虑抑郁量表(HAD)和QoR-40量表评估两组患者手术前后1 d焦虑抑郁和QoR-40评分，评估患者恢复质量。③记录两组患者术后发生呛咳和止痛药使用例数，根据Riker躁动分级标准和CAM-S量表评估术后躁动和谵妄发生情况。

五、统计方法

结 果

一、两组术中血流动力学比较

两组T2、T3及T4时HR显著高于T1时(P< 0.05)，对照组T2、T3、T4及T5时HR显著高于观察组，MAP显著低于观察组和T1时(P< 0.05)，见表1。

二、两组麻醉苏醒质量比较

观察组术后拔管时间、苏醒时间及HAD-A和HAD-D评分均显著低于对照组(P< 0.05)，两组手术前后QoR-40评分无显著性差异(P> 0.05)，见表2。

三、两组术后不良反应发生情况比较

观察组术后4例追加止痛药，3例发生呛咳，不良反应发生率为17.5%；对照组9例追加止痛药，4例呛咳，不良反应发生率为32.5%。两组术后追加止痛药和呛咳病例数无显著性差异(χ2= 2.400，P= 0.121)，观察组术后躁动和谵妄严重程度显著低于对照组(P< 0.05)，见表3。

表1 两组术中血流动力学比较

注：与T1时比较，*P<0.05，与观察组比较，#P<0.05。

表2 两组麻醉苏醒质量及相关指标比较

表3 两组术后躁动谵妄发生情况比较 (n)

讨 论

直肠癌根治术后麻醉苏醒质量与术后康复密切相关，改善麻醉苏醒质量，有助于患者术后早期康复，降低术后并发症发生率[6]。亚麻醉剂量氯胺酮指麻醉用量低于常规麻醉剂量，能减小麻醉用药对心肌的负性变力作用，从而维持术中血流动力学的稳定，对改善麻醉苏醒质量具有重要意义[7]。本研究在麻醉诱导后注射0.3 mg/kg氯胺酮，结果发现观察组术中血流动力学较对照组更加稳定，与上述观点相符，提示亚麻醉剂量氯胺酮用于直肠癌根治术患者可能获得较好的安全性和苏醒质量。另外，亚麻醉剂量氯胺酮虽不能发挥痛觉与意识分离的麻醉作用，但近年来研究显示氯胺酮能与超极化激活环核苷酸门控通道(HCN)结合，调控神经元膜电位，抑制h电流，诱导患者处于浅全麻状态[8]，这可能是亚麻醉剂量氯胺酮发挥麻醉作用的机制。

本研究进一步观察两组术后麻醉苏醒质量，发现观察组拔管和苏醒时间显著缩短，术后焦虑抑郁状态也得到改善，提示术前注射亚临床剂量的氯胺酮能改善麻醉苏醒效果，促进术后早期康复。这可能是因氯胺酮能抑制伤害性刺激，阻断背根神经节和脊髓背角Ca2+和K+通道[9]，从而发挥良好的镇痛镇静效果。另外，亚麻醉剂量氯胺酮能发挥辅助麻醉效果，减少了丙泊酚等麻醉药物用量，进而减少了对呼吸循环的抑制作用[10]，这可能是术后麻醉苏醒时间较短的原因。氯胺酮抗抑郁效果已被广泛证实[11-12]，本研究采用亚麻醉剂量氯胺酮也能发挥抗焦虑抑郁作用，可能是因氯胺酮通过DADPH氧化酶作用，诱导PV神经元丢失所致[13]。此外，本研究还发现观察组术后躁动谵妄严重程度得到显著改善，追加使用止痛药和发生呛咳等不良反应的病例数也有所降低，提示术前注射亚临床剂量氯胺酮有助于减轻术后不良反应，提高手术安全性。邹亮[14]等报道也发现亚麻醉剂量氯胺酮能通过阻止兴奋性突触后电位放大发挥超前镇痛作用，有助于改善术后镇痛效果，实现术后平稳苏醒，提高苏醒质量。此外，氯胺酮通过调节脊髓神经元的多突触传导，防止中枢过敏[15]，这也有助于改善术后躁动谵妄严重程度。但本研究中两组术后追加止痛药和呛咳发生例数无显著性差异，可能与样本量少有关。QoR-40是评估术后总体恢复质量的评分量表[16]，本研究显示两组术后无显著性差异，与任芹等[17]报道相符，这可能与术后评估时间较短有关，也提示术前注射亚麻醉剂量氯胺酮对患者术后总体恢复效果的影响还有待大样本长期随访观察。

综上所述，直肠癌根治术前注射亚麻醉剂量氯胺酮有助于维持术中血流动力学稳定，改善术后麻醉苏醒质量，减轻术后不良反应，但其对患者总体恢复质量的影响还有待进一步观察。