腹腔镜远端胃癌根治术不同入路方式治疗胃癌的近期疗效对比观察

梁小娥 邵 燕 李 娜 王光辉

胃癌是比较常见的一种消化道癌，在我国患病率较高[1]。研究表明胃癌发生与多种因素相关，如幽门螺杆菌感染、饮食习惯、生活环境等[2-3]。由于早期缺乏典型症状，大部分患者入院就诊时，病情已进展为中、晚期。手术是治疗恶性肿瘤的主要手段，理想的手术方式不仅需将肿瘤病灶切除，而且要最大限度减少机体损伤，促进术后机体功能恢复，降低并发症风险[4-5]。近年来，腹腔镜手术在胃癌治疗中取得了较大进展，与常规开腹手术相比，腹腔镜手术具有创伤小、术后恢复快、安全性高等优势[6-7]。然而，有研究指出手术入路的选择是胃癌手术中的难点，为了降低手术难度，临床需寻求最佳手术路径，便于提高胃癌根治术的安全性[8]。鉴于此，三家医院纳入108例胃癌患者为研究对象，分析腹腔镜远端胃癌根治术前、后入路手术的近期疗效，现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

选取三家医院2015年12月至2017年12月收治的胃癌患者108例，均行腹腔镜远端胃癌根治术，根据患者的手术入路方式分成后入路组(56例)与前入路组(52例)。后入路组男31例，女25例，年龄31 ～ 75岁，平均(54.39 ± 12.64)岁；体质指数18 ～ 26 kg/m2，平均(22.19 ± 2.01)kg/m2；肿瘤直径2 ～ 8 cm，平均(4.61 ± 1.28)cm；TNM分期：ⅠB期10例、ⅡA期16例、ⅡB期30例；肿瘤位置：胃底4例、幽门41例、胃体部11例。前入路组男29例，女23例，年龄30 ～ 75岁，平均(55.12 ± 11.98)岁；体质指数18 ～ 27 kg/m2，平均(22.37 ± 2.20)kg/m2；肿瘤直径2 ～ 8 cm，平均(4.58 ± 1.25)cm；TNM分期：ⅠB期11例、ⅡA期10例、ⅡB期31例；肿瘤位置：胃底3例、幽门40例、胃体部9例。研究方案经三家医院伦理委员会通过，两组基线资料比较无统计学意义(P> 0.05)。

二、 纳入与排除标准

1. 纳入标准

①年龄≥18岁；②符合中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会[9]制定的《胃癌规范化诊疗指南(试行)》中的诊断标准，经实验室检查、影像学检查、病理穿刺等结合临床表现证实；③无麻醉、手术禁忌；④经超声、CT等证实无远处转移；⑤意识清醒，无认知障碍；⑥知情同意。

2. 排除标准

①术前有新辅助化疗史；②已发生远处转移；③肝、肾、心、脑、肺等脏器严重损害；④既往有脾、胃、胰手术史；⑤既往有精神病史。

三、手术方法

两组均行腹腔镜远端胃癌根治术，其中后入路组采用左侧后入路，前入路组采用右侧前入路。术前实施全麻，常规消毒、铺巾，建立气腹，压力为12 ～ 15 mmHg，并对腹膜、肝脏等进行探查。后入路组选择左侧后入路，即在大弯侧淋巴结清扫后，暂时不将球部离断，掀起胃体，于胃后方清扫淋巴结，最后将十二指肠离断。前入路组采用右侧前入路，即优先离断十二指肠，具体如下：①将大网膜切开并扩展，达肝区、结肠脾区，沿胃窦方向游离，将胃网膜右侧静脉、动脉切断，并对第6组淋巴结予以清扫。②裸化并切断十二指肠，牵起残胃，将横结肠系膜剥离，达胰腺上缘。将胰腺被膜提起，并对胰腺进行下压，将胃左动脉完全拉直，使脾动脉显露，达胃后动脉，对第11P组淋巴结给予清扫。③以脾动脉根部作为起始点，沿腹腔动脉进行清扫、裸化，将胃左静脉、动脉结扎，对第9组与第7组淋巴结给予清扫。④分别将胃网膜左、右血管显露、结扎，对第4sb、4d组淋巴结给予清扫。⑤将肝左叶挑起，对第3组、1组淋巴结给予清扫。两组术后均采用常规抗感染治疗，常规留置胃管。

四、观察指标

1. 围手术期指标

包括手术时间、术中出血量、术后下床活动时间、拔除胃管时间、排气恢复时间、进食时间、淋巴结清扫数目以及住院时间。

2. 并发症

记录两组术后并发症发生率。

3. 随访情况

利用电话随访6个月，分析两组术后复发率、死亡率，复发标准参考《胃癌规范化诊疗指南(试行)》[7]进行评估。

五、统计方法

结 果

一、两组围手术期指标比较

前入路组手术时间、术后下床活动时间较后入路组明显缩短，术中出血量低于后入路组，且淋巴结清扫数目高于后入路组，差异均有统计学意义(P< 0.05)。两组术后拔除胃管时间、排气恢复时间、进食时间及住院时间比较未见显著差异(P> 0.05)，见表1。

表1 两组围手术期指标比较

二、两组并发症发生率比较

前入路组吻合口出血、切口感染、肺部感染、脾脏撕裂出血、吻合口漏发生率比较无统计学意义(P> 0.05)，见表2。

表2 两组并发症发生率比较 [n(%)]

注：#采用连续性校正χ2检验，*采用Fisher检验检验

三、两组随访6个月的复发、死亡情况比较

后入路组复发率、死亡分别为8.93%、3.57%，与前入路组的1.92%、0.00%相比，差异均无统计学意义(P> 0.05)，见表3。

表3 两组随访6个月的复发、死亡情况比较[n(%)]

注：#采用连续性校正χ2检验，*采用Fisher检验检验

讨 论

目前，临床针对胃癌患者仍主张采用综合治疗，即以手术为主，并采用放疗、化疗等辅助治疗[10-11]。随着医疗技术的发展，腹腔镜技术的应用越来越广泛，手术安全性较过去明显提升[12-13]。然而，腹腔镜胃癌根治术的应用也存在局限，如术区解剖结构复杂，淋巴结的清扫具有一定难度，且器械操作范围受到明显限制，对手术操作要求非常高[14-15]。因此，腹腔镜胃癌根治术入路的选择显得尤为重要，若入路方式选择不当，则可能增加手术难度，影响疗效。

三家医院针对108例胃癌患者的不同手术入路方式分成两组，其中后入路组为左侧后入路，前入路组为右侧前入路。前入路与后入路主要区别在于十二指肠离断时机存在差异，其中前入路要求在大弯侧清扫完成后将十二指肠球部优先离断，然后清扫其他部位的淋巴结，而后入路则指在大弯侧清扫完成后暂时不将十二指肠球部优先离断，而是在淋巴结清扫完毕后予以离断[16-17]。既往前入路的优势常常被忽略，临床大多选择后入路进行手术[18-19]。然而，本次研究发现前入路组手术时间、术后下床活动时间较后入路组明显缩短，且术中出血量低于后入路组，淋巴结清扫数目高于后入路组，提示右侧前入路的效果更显著。笔者结合实践经验，发现右侧前入路更容易获取良好手术视野，首先将十二指肠离断，便于对第7组、第9组淋巴结进行清扫，且中央区显露良好，能轻松获得符合手术要求的张力及视野，减少淋巴结清扫障碍。因此，这种入路方式能缩短手术时间，减少术中出血量，缩短下床活动时间。

研究表明将十二指肠优先离断，在清扫第7、9组淋巴结时，能轻松将胰腺上缘显露，对手术操作者要求较低[20-21]。另有研究显示，当十二指肠后壁粘连，不容易将其分离时，选择前入路能控制十二指肠受损的危险性[22-23]。上述研究均表明十二指肠优先离断在胃癌根治术中存在较多优势，为本研究的开展提供了理论支持。本研究发现两组患者术后并发症发生率未见显著差异，提示入路方式对并发症的发生无明显影响。研究表明胃癌手术并发症危险因素较多，包括年龄、肥胖、手术方式等[24-25]。因此，笔者认为单纯采用右侧前入路难以改变并发症结局。通过观察两组术后6个月的复发、死亡情况，发现前入路组略低于后入路组，但组间比较无明显差异，究其原因可能在于纳入病例数较少，或随访时间短。两种入路方式近期复发、死亡率均较低，提示近期疗效可靠。

综上所述，与左侧后入路相比，采用右侧前入路能缩短腹腔镜远端胃癌根治术的手术时间、术后下床活动时间，减少术中出血量，且能提高淋巴结清扫数目，对术后并发症以及近期复发率、死亡率影响不大。此外，本研究也存在局限性，如纳入样本量少，随访时间短，未来将扩大样本量，延长随访时间，观察不同入路方式对远期疗效的影响。