肥胖体型对腹腔镜胃癌根治术术后恢复效果和预后的影响

张春娟 张娟娟 叶彦军

胃癌是消化道常见恶性肿瘤，腹腔镜胃癌根治术因微创特点已逐渐在临床广泛开展[1-2]。体型肥胖患者因腹壁脂肪堆积，腹腔内容物增多，增加了手术难度。既往还有报道认为体型肥胖是腹腔镜胃癌根治术的禁忌症[3]，但也有学者认为肥胖并不影响腹腔镜胃癌根治术的安全性[4]。本研究回顾性分析本院90例腹腔镜胃癌根治术患者临床资料，以探讨肥胖体型对胃癌患者术后恢复效果和预后的影响。

资料与方法

一、 一般资料

回顾性分析本院2013年6月至2015年6月90例腹腔镜胃癌根治术患者临床病历资料。纳入标准：①均参照第7版AJCC肿瘤分期标准[5]，经腹腔镜胃癌根治术证实为Ⅰ ～ Ⅲ期胃癌；②病历资料完整。排除标准：①术中发现为广泛脏器黏连或远处转移者；②肝肾功能严重不全者；③病历资料缺失者。根据体重指数(BMI)将患者分为观察组(体型肥胖者，BMI≥25 kg/m2，36例)和对照组(非肥胖者，BMI<25 kg/m2，54例)。两组性别、年龄、术后肿瘤病理分期、分化程度、手术及吻合方式等基本资料比较，差异均无统计学意义(P> 0.05)。见表1。

二、 研究方法

收集90例腹腔镜胃癌根治术患者临床病历资料，比较观察组和对照组患者手术时间、术中出血量、肿瘤直径、淋巴结清扫术总数及淋巴结阳性数目等基本资料，记录两组患者术后住院时间、术后肛门首次排气时间及住院期间术后并发症发生情况，评估术后恢复效果。术后以电话和入院复诊形式随访，每2周电话随访1次，询问肿瘤复发或转移的疑似症状，对可疑患者嘱其入院行MRI复诊，以术后出现复发或转移为肿瘤进展。确诊后以疑似复发转移时间为肿瘤进展时间，随访完成后比较两组术后3年无进展生存率和总生存率。

三、统计方法

结 果

一、 两组患者手术相关指标比较

两组胃癌患者肿瘤直径和淋巴结阳性数目差异无统计学意义(P> 0.05)，观察组手术时间和术中出血量显著高于对照组，淋巴结清扫数目显著低于对照组，差异均有统计学意义(P< 0.05)。见表2。

二、 两组术后恢复效果比较

观察组术后住院时间较对照组显著缩短，差异有统计学意义(P< 0.05)，两组术后肛门首次排气时间和术后并发症总发生率比较，差异均无统计学意义(P> 0.05)，见表3。

三、 两组术后生存效果比较

观察组术后3年肿瘤进展11例，无进展生存率为69.44%(25/36)，其中死亡8例，总生存率为77.78%(28/36)。对照组肿瘤进展19例，无进展生存率为64.81%(35/54)，其中死亡11例，总生存率为79.63%(43/54)。两组患者总生存率和无进展生存率比较，差异均无统计学意义(Log rankχ2= 0.105，0.040；P= 0.756，0.842)，见图1-2。

讨 论

肥胖不仅是糖尿病和心血管疾病的高危因素，而且还降低了胃癌患者对手术的耐受性[6-7]。肥胖造成胸腹部脂肪聚集，使肺顺应性降低，有效肺活量和PaO2降低[8]，胡云辉等[9]报道还认为肥胖患者较非肥胖者回心血量显著增加，心脏负担加重，这都成为腹腔镜胃癌根治术术中风险增加的诱因。另外，肥胖体型患者腹腔脂质堆积，腹腔内容物较多，遮盖手术视野，增加手术操作难度，进而影响术中对淋巴结的清扫效果。本研究回顾性分析90例胃癌根治术患者手术病历资料，结果也显示观察组手术时间较对照组显著延长，淋巴结清扫数目少于对照组，与上述观点相符。另外，本研究还显示观察组术中出血量较对照组显著增加，与刘茂兴等[10]报道一致，这与肥胖患者术中视野不清，解剖结构难以准确辨识，剥离操作时更易出血有关。但是，也有学者认为肥胖并不增加术中出血几率[11]，这可能是由于腹腔镜手术具有微创特点，手术切口小，对组织损伤小，手术出血量少，因而统计结果无显著差异。

表1 两组基本资料比较

表2 两组手术基本情况比较

表3 两组术后恢复效果比较

图1 两组术后3年总生存函数比较 图2 两组术后3年无进展生存函数比较

术后住院时间、术后肛门首次排气时间及术后并发症总发生率与患者肛门功能和术后总体恢复效果密切相关[12]，本研究采用世界卫生组织提出的亚洲人群有关BMI肥胖分级方法，以25 kg/m2(BMI)为标准[13]，肥胖患者胃癌根治术难度较体重正常者增加，术中出血增多，延长术后住院时间和康复进程，但并不影响术后并发症和肛门功能恢复时间，这可能是因术后并发症与肛门功能与受术者操作技术和腹腔镜器械因素影响，而与肥胖无显著相关性。腹腔镜胃癌根治术无须进入患者腹腔，也无须广泛分离组织，因而肥胖并不显著影响术后肛门功能的恢复和术后并发症的发生。

既往多认为术中淋巴结清扫数目与患者预后密切相关[14-16]，本研究显示观察组术中淋巴结清扫数目显著低于对照组，与王力等[17]报道相符，但本研究随访发现两组术后无进展生存率和总生存率并没有显著性差异，提示肥胖并不影响胃癌根治术患者预后，这可能是因淋巴结阳性转移率是增加术后复发的独立因素[18]，本研究中两组患者阳性淋巴结数并无显著性差异，因而两组预后相近。

综上所述，肥胖体型将显著延长腹腔镜胃癌根治术手术时间和术后康复时间，但并不影响手术安全性和术后近期预后。