气滞血瘀型颈椎病刺络放血镇痛方案优选研究❋

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(1. 中国中医科学院针灸医院，北京 100700； 2. 阜康市中医医院，新疆 阜康 831500)

颈椎病在临床常好发于中老年人，但近年来因工作学习和生活节奏的加快,使颈椎病的发病呈年轻化趋势。针灸治疗颈椎病有确切疗效，临床报道大多以针刺[1]、推拿[2]、中药[3]、火针[4]、针刀[5]等方法单用或联合应用，并从针刺的方法[6]、穴位的选取[7]、刺络放血的部位[8]进行疗效研究。

刺络放血是中医学的一种古老、独特的治疗方法，具有活血祛瘀、开窍泄热、消肿止痛等多种作用，可治疗各种实证、热证以及瘀血等证，如运用得当，可起到疏通经络、调理脏腑的治疗作用。在既往研究中，应用刺络放血疗法治疗颈椎病大多为临床报道或与其他疗法的比较研究[9]，缺乏对其效应规律的研究。本研究采用正交试验方法，对刺络放血疗法中的刺血量、刺血间隔时间以及刺血部位与镇痛效果之间的关系进行研究，并优选刺络放血镇痛方案，现将其相关研究内容报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2014年11月至2016年5月间中国中医科学院针灸医院门诊气滞血瘀型颈椎病患者16例，其中男性5例，女性11例，年龄26～66岁,平均年龄(44.8±11.8)岁，病程最短半年，最长10年。

1.2 诊断标准

参照国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》[10]气滞血瘀型颈椎病的证候分类，以及《实用骨科学》(第4版)[11]颈型、神经根型颈椎病和侧方型颈椎间盘突出的诊断标准制定。

1.3 纳入标准

符合诊断标准；以疼痛为主诉，疼痛程度VAS(Visual Analogue Scale)评分属于中度以上(VAS≥4)；具有中医气滞血瘀疼痛证型特点；年龄18～70岁且自愿参加者。

1.4 排除标准

合并严重精神疾患或认知功能障碍者；合并严重器质性疾病患者及低血压患者；合并经血液传播的传染病者；合并严重心肺疾病、血液系统疾病、出凝血功能障碍者；颈椎肿瘤、椎管狭窄或颈椎间盘严重脱出需要手术治疗者；妊娠期患者。

1.5 剔除、终止标准

未按规定完成本治疗观察者；观察中自然脱落、失访者；发生严重不良反应不宜继续接受试验者。

2 方法

2.1 分组方法

纳入16例患者按就诊先后顺序编号入组(1-16号)，临床医师根据患者的入组序号向随机方案保管人索取随机号及该患者所纳入的组别编号，然后按照事先确定好的各组治疗方案进行临床试验，并做到研究者、评价者、数据统计分析者三分离。

表1 刺络放血镇痛方案研究正交设计表

应用L16(45) 正交表，设计三因素四水平，且考虑1组交互作用(刺血量与刺血间隔时间)的试验。三因素分别为A刺血量、B刺血间隔时间、C刺血部位，四水平分别为(1)A因素刺血量：A1水平：微量(<1 mL)，A2水平：少量(≥1 mL, <5 mL)，A3水平：中等量(≥5 mL, <10 mL)；A4水平：大量(≥10 mL)；(2)B因素刺血间隔时间：B1水平：每周2次；B2水平：每周1次，B3水平：2周1次，B4水平：3周1次；(3)C因素刺血部位：C1水平：患处局部或邻近部位瘀络，C2水平：循经远端瘀络，C3水平：无关经脉瘀络，C4水平：特定活血化瘀腧穴(血海、膈俞、三阴交)。

根据表1确定各组的治疗方案。第1组治疗方案为刺血部位为疼痛局部或临近部位瘀络，刺血量为微量(<1 mL)，刺血间隔时间为每周2次，其他组治疗方案以此类推。

2.2 治疗方法

入组患者均在常规毫针治疗基础上配合刺络放血疗法(每次治疗先放血，然后再常规针刺)。常规消毒后，使用一次性无菌针头(9号)点刺放血，大量放血时，如出血量不够加拔火罐。常规针刺采用华佗牌1.5～3寸一次性毫针，每周治疗3次(隔1～2 d 1次)，共治疗10次。

2.3 观察指标

VAS：分别在治疗前、每次放血治疗后即刻、治疗第4周，采用视觉模拟评分法(VAS)对疼痛强度进行测量。采用一条10 cm长的VAS标尺，一端标“不痛”，另一端标“最痛”，正面有0～10之间游动标尺，背面有0～10数字。让患者在游动标尺之间标出自己疼痛的位置，观察者立即读出背面的数字记录在CRF表上。比较治疗前和治疗第4周结束后的VAS降低值，作为缓解颈椎病疼痛的指标。

血清中P物质：分别在首次治疗前及末次治疗后空腹采取同侧肘静脉血3 mL,制备血清采用酶联免疫吸附法ELISA检测血清中P物质含量，比较治疗前后静脉血中P物质的减少值，作为疼痛缓解的指标。

2.4 统计学方法

采用SPSS软件对数据进行统计分析，计量资料采用配对样本t检验，针对治疗组内方案优选部分的正交试验，应用正交助手II软件对试验前后的变化值进行统计分析，对P物质含量的减少值和VAS评分降低值进行相关性分析。

3 结果

3.1 治疗前后缓解疼痛指标的比较

表1显示，比较治疗前后VAS评分与静脉血中P物质含量在治疗后都有降低，VAS评分在治疗前后比较差异有统计学意义(P<0.01)。P物质含量在治疗前后比较差异有统计学意义(P<0.01)。

表2 VAS评分和P物质浓度前后变化比较

注：与治疗前比较：**P<0.01

3.2 治疗后各因素水平对缓解颈椎病疼痛强度的观察指标影响

3.2.1 治疗后各因素水平VAS变化比较 表3显示，对于各因素水平镇痛效应的VAS评分，RAB>RC>RB>RA，即各因素的影响大小主次顺序为刺血量与刺血间隔时间交互>刺血部位>刺血间隔时间>刺血量，说明刺血量与刺血间隔时间交互作用对镇痛效应影响大，故此交互因素不可忽略。刺血量和刺血间隔时间亦不能单独考虑，必须进行比较后选择两者交互指标优先的水平。

表3 治疗后各因素水平VAS变化比较

表4 刺血量与刺血间隔时间交互比较(VAS降低值)

图1 刺血量与刺血间隔时间交互图(VAS降低值)

表4图1显示，A4B3对VAS降低值的影响程度最大，即大量刺血量和2周1次交互后对缓解疼痛的影响最大，此因素水平为最优方案。通过表3中C因素的K值：K2>K3>K4>K1，得到循经远端瘀络(C2)刺血对VAS降低值的影响程度大。综合考虑，大量刺血量(A4)，2周1次(B3)，循经远端瘀络(C2)的刺络放血对患者颈椎病的镇痛疗效最好，为最优方案。

3.2.2 治疗后各因素水平P物质变化比较 表5显示，对于各因素水平的静脉血中P物质含量变化，RAB>RC>RB>RA，即各因素的影响大小主次顺序为：刺血量与刺血间隔时间交互>刺血部位>刺血间隔时间>刺血量，说明刺血量与刺血间隔时间交互作用对静脉血中P物质含量变化影响大，故此交互因素不可忽略。刺血量和刺血间隔时间亦不可单独考虑，必须进行比较后选择两者交互指标优先的水平。

表6图2显示，A3B1(中等刺血量，每周2次)对P物质减少值的影响程度最大, A4B3(大量刺血量，2周1次)的影响程度次之，且二者相差不大，仅考虑交互值时A3B1为最优方案。在本试验中，二者对试验影响程度差不多，考虑到对患者的出血量、便利性和配合程度等因素，每2周1次、刺血量≥10 mL的治疗比每周2次、刺血量≥5 mL的治疗更易使患者接受和配合，故刺血量和刺血间隔时间的交互作用最优方案最后确定为A4B3(大量刺血量，2周1次)。通过表5中C因素的K值：K2>K3>K4>K1得到循经远端瘀络(C2)对P物质减少值的影响程度大。综合考虑，大量刺血量(A4)，2周1次(B3)，循经远端瘀络(C2)的因素水平，对患者静脉血中P物质减少值影响程度最大，为最优方案。

表5 治疗后各因素水平P物质变化比较

表6 刺血量与刺血间隔时间交互表(P物质减少值)

图2 刺血量与刺血间隔时间交互图(P物质减少值)

3.2.3 治疗后VAS评分与P物质的变化值相关性分析 图3表7显示，P物质含量减少值与VAS评分降低值的变化，两者有一定的线性关系。

图3 P物质含量减少值与VAS评分降低值散点图

例数极小值极大值均值标准差P物质减少值166.9747.7921.057611.0798VAS降低值163.006.705.51251.0171

表8显示，通过相关性分析可知，刺络放血镇痛效应表现出来的VAS评分变化以及血中P物质的变化，相关系数r为0.658，成正相关且为显著相关，显著性水平为0.006，小于理论显著性水平0.01，相关性有意义。

表8 P物质与VAS评分变化值相关性分析

注：**在0.01 水平(双侧)上显著相关

综上分析，治疗前后VAS评分与静脉血中P物质含量在治疗后都有降低(P<0.01)，差异有统计学意义，且二者成显著性正相关。大量刺血量(A4)，2周1次(B3)，循经远端瘀络(C2)的因素水平为最优方案。

4 讨论

陈小凯等[12]认为，刺络放血法是治疗颈椎病的一种有效方法，能很好地降低ICAM-1，对改善微循环瘀滞、组织供血不足与缺氧状态有较好作用，从而增强局部血供，改善局部组织炎症损伤，加速局部无菌性炎性物质的排除，使局部组织处于高供氧低消耗状态，能更好地改善颈椎病的临床症状。

赵小亮等[13]认为，P物质在多种疼痛性动物模型中发现有表达，是经典的疼痛指标。作为兴奋性神经活性物质，在疼痛敏化的中枢和周围机制中发挥着重要作用。

刺络放血的治疗直接把富含致痛物质的血液放出，同时放血形成的负压促使新鲜血液向病灶流动，稀释了致病物质的浓度，改善了局部微循环，并有利于损伤组织修复，起到了“祛瘀血、生新血”的作用。因此，测定P物质在刺络放血治疗前后的含量变化值，可以作为刺络放血镇痛的一项指标。

正交设计试验是进行多因素、多水平试验的高效率设计方法。不仅能确定哪些因素在试验中的主次地位和各水平的影响程度，而且能找出各因素各水平之间的最佳搭配，为临床提供可靠试验依据。具有试验次数少、计算量简单等优点[14]。影响刺络放血镇痛效应的因素很多，各个因素的不同水平也很多，而镇痛效应是由这些因素、水平综合作用来实现的，如本试验选取的主要的影响因素刺血量、刺血间隔时间、刺血部位等，因涉及到各因素的不同水平，以及某些因素之间可能存在的交互作用，每个因素考虑四水平的正交试验设计，如果所有因素水平都做的话，共需要43(64)次试验，即需要64个组，而通过正交试验设计，仅需要16个组即可达到同样的目的。

根据正交试验分析原则，主要涉及到K值和R值。K值表示各因素的相同水平所对应的值的总和，比较K值的大小就可得知该因素的不同水平对试验的影响程度。K值越大说明该水平对试验的影响程度越大。R值表示极差，是各因素最大水平试验值与最小水平试验值的均数之差，比较R值的大小可以看出某因素在该试验中所起作用之主次。某因素的R值越大说明其在该试验中的影响越大[15]。

本研究支撑课题“脊柱骨关节病刺络放血镇痛效应规律研究”将属于气滞血瘀型表现为疼痛的颈椎、腰椎疾病同时研究。本文选择了其中属于气滞血瘀型颈椎病的部分患者进行了正交分析，观察指标为患者治疗前后的VAS评分及血中P物质的变化结果。初步分析显示，刺血量与刺血间隔时间的交互作用对镇痛效应的影响程度比较大。进一步分析刺血量与刺血间隔时间的交互作用，同时结合临床实际及兼顾患者的接受程度，最终确定大量刺血量，2周1次的交互作用为最优。通过C因素K值的比较，得到循经远端瘀络为最优。综合得到最优方案大量刺血量，2周1次，循经远端瘀络的刺络放血因素水平对气滞血瘀型颈椎病的镇痛疗效最好。本研究采用正交设计，仅用16例试验就得出了刺血量、刺血间隔时间和刺血部位的最佳组合方式，为临床提供了更好的优选治疗方案，最大限度的节省了人力、物力和时间，后期进一步整合腰椎疾病的分析研究，将对临床指导更加有意义。