穴位自血疗法治疗慢性湿疹疗效与安全性的系统评价❋

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(中国中医科学院针灸医院，北京 100700)

湿疹是一种临床常见的超敏性炎症性疾病，其病因复杂，由多种内外因素引起且与变态反应有关。临床表现以红斑、丘疹、水疱渗出、糜烂、瘙痒和反复发作为主要特点，可根据临床症状按发病缓急分为急性、亚急性和慢性三期。其中慢性湿疹属于顽固性皮肤病，反复发作，缠绵难愈[1]。

穴位自血疗法[2]是把患者自身的血液从静脉血管内抽出来，再注入患者相关穴位，是集中医传统疗法针刺、放血、穴位注射于一体的一种治疗方法。近年来多项研究报道，穴位自血疗法治疗慢性湿疹的临床疗效。尤其是评价短期的临床疗效，为更全面地评价其远期疗效和安全性，本研究对国内外相关文献进行系统评价，为临床提供更有力的证据。

1 资料与方法

1.1 文献来源

计算机检索建库至2017年8月中国知网(CNKI)、万方数据库(WanFang Date)、中国维普数据库(VIP)和PubMed，中文检索词包括(“湿疹”or“湿疮”)and(“自血疗法”or“自血穴位注射”or“自血注射疗法”)，英文检索词包括(“autohemotherapy”and“eczema”)，其他文献则通过文献追溯和手工检索方法，从文献的参考文献中获得。

1.2 纳入标准

湿疹诊断标准：符合《中医病证诊断疗效标准》[3]或《慢性湿疹诊断标准》[4]或《湿疹的诊断标准》[5]；病例数大于10例的临床随机对照试验(RCT)，不限定是否使用盲法；试验组干预措施为单用穴位自血疗法或对照组基础上加用穴位自血疗法，穴位自血疗法不区分穴位，对照组采用口服外用西药、中医药内外治疗、空白或安慰剂方法；结局指标明确。

1.3 排除标准

非随机对照的临床试验文献；无诊断标准和参考文献的临床研究；重复报道、个案报道、综述类文献；数据记录不详或数据统计方法报道不全的文献。

1.4 资料提取

2名研究者独立依据纳入和排除标准对文献进行筛选并提取所需信息，交叉核对纳入文献的提取结果。若评价员对文献纳入和资料提取存在分歧，由第3方介入共同讨论达成共识。采用Cochrane偏倚风险评估工具[6]对纳入文献做质量评价。

1.5 统计学方法

采用Review Manager5.3软件进行Meta分析，二分类资料采用相对危险度(RR)进行效应量合并。若P>0.1、I2<50%时用固定效应模型进行Meta分析；当P≤0.1、I2≥50%时用随机效应模型进行Meta分析。通过漏斗图进行发表性偏倚分析。

2 结果

2.1 文献检索结果

图1表1显示，采用计算机检索方法，初步检索出相关中文文献100篇，无相关英文文章报道。由2名评价员依据纳入标准、排除标准进行双评，排除不符合文献91篇，最终纳入9项[6-14]研究共883例患者，其中试验组463例，对照组420例。纳入研究的9项研究中，3项研究[8、13-14]应用《中医病证诊断疗效标准》[3]，5项研究[9-12]应用《慢性湿疹诊断标准》[4]，1项研究[7]应用《湿疹诊断标准》[5]。

图1 穴位自血疗法治疗湿疹文献纳入流程图

表1 穴位自血疗法治疗湿疹纳入研究的基本特征

2.2 方法学质量评价

表2图2显示，9篇文献中有2项研究[8、14]应用随机数字表法，6项研究[7、9、11-13、15]只提出随机字样，1项研究[10]按照就诊顺序分组。1项研究[14]提及随机化隐藏，8项研究[7-13、15]未提及随机化隐藏。5项研究[7、9-11、15]报道了随访情况，4项研究[8、12-14]未报道随访；全部研究均报道了预设结局指标。

2.3 疗效评定标准

纳入的9项研究中，3项研究[7-8、15]依据湿疹的皮损面积和瘙痒程度进行评价，1项研究[13]依据湿疹皮损面积进行疗效评价，5项研究[9-12、14]根据改良尼莫地平评分法进行疗效评价。疗效指数计算公式：疗效指数=(第1次治疗前总评分-治疗后总评分)/第1次治疗前总评分×100%，有效率=痊愈率+显效率。

2.4 Meta分析结果

2.4.1 有效率 图3显示，9项研究均对有效率进行了评价，异质性检验(P=0.0007<0.1，I2=70%>50%)用随机效应模型进行Meta分析，合并效应值RR=1.23，95%Cl[1.11,1.36],Z=4.06(P<0.0001)，菱形位于等效线右侧，差异有统计学意义，表明试验组有效率优于对照组。

表 2 穴位自血疗法治疗湿疹纳入研究的方法学质量评价

图2 穴位自血疗法治疗湿疹纳入研究产生偏倚风险所占百分比

2.4.2 复发率 图4显示，4项[7、9-11]研究报

道了随访及复发率，时间为2周至6个月。异质性检验(P=0.69>0.1，I2=0%<50%)提示同质性良好，用固定效应模型进行Meta分析，合并效应值RR=0.30，95%Cl[0.18,0.51],Z=4.42(P<0.00001)，差异有统计学意义，提示试验组组复发率低于对照组。

2.4.3 不良反应 9项研究中，8项研究[7-9、11-15]中无穴位自血疗法引起的不良反应，1项研究[10]治疗组1例腹痛,2例头晕，对照组1例腹痛，2组均未中断治疗或特殊处理,症状自然消失。

图3 穴位自血疗法治疗湿疹试验组与对照组总有效率比较

图4 穴位自血疗法治疗湿疹试验组与对照组复发率比较

2.5 发表性偏倚

图5显示，基于总有效率做发表性偏倚漏斗图，结果显示漏斗图左右不对称，表明存在一定的发表偏倚。

3 讨论

慢性湿疹经久不愈，反复发作，给病人的生活、睡眠、学习和心理带来严重困扰。慢性湿疹的发生为内外因相互作用的结果。内因包括免疫机能异常和系统性疾病以及遗传性或获得性皮肤屏障功能障碍，外因如环境或食品中的过敏原、刺激原、微生物、环境温度或湿度变化及日晒等均可以引发或加重湿疹。其发病机制目前多认为是机体内部因素，如免疫功能异常、皮肤屏障功能障碍等基础上，由多种内外因素综合作用的结果[16]。

图5 基于总有效率发表偏倚漏斗图

有研究表明[17-20]，由于血液中含有多种微量元素及抗体、激素和酶类,注入穴位后被吸收,可对穴位产生持续的刺激,通过经络的作用调和气血,协调脏腑功能；同时激发机体的免疫功能,促进炎症吸收,增强微循环,改善机体代谢,调节神经血管内分泌功能，调理人体内环境。基于这一认识，本系统评价旨在验证穴位自血疗法治疗慢性湿疹疗效肯定、复发率低。

本研究运用Meta分析，对穴位自血疗法治疗湿疹的临床疗效进行了系统评价，采用严格的纳入和排除标准筛选，最终纳入9项研究，其中仅有6项研究采用正确的随机方法，所有研究均未实施盲法，仅有1项研究提及分配隐藏，导致选择性偏倚风险可能性高，5项研究进行了随访，但缺乏远期疗效观察。此外，所纳入研究皆为国内文献，纳入文献数量较少，研究样本量较小，疗效评定标准不统一，这些局限性均可能影响Meta分析结果的可靠性。结果表明，穴位自血疗法治疗湿疹有效率高于常规治疗组，且复发率低于常规治疗组，但仍需要更多高质量、多中心、大样本、随机双盲对照试验进一步研究其疗效优势及远期安全性。