小骨窗经外侧裂—岛叶入路显微手术与立体定向穿刺引流术治疗基底节区脑出血的优劣差异

2018-12-14王振宁叶嘉文江耿思刘小红陈桂增

中国医学创新 2018年27期

关键词：血肿

王振宁　叶嘉文　江耿思　刘小红　陈桂增

【摘要】目的：探討小骨窗经外侧裂-岛叶入路显微手术与立体定向穿刺引流术治疗基底节区脑出血的优劣差异。方法：选取2017年1月-2018年1月本院收治的62例基底节区脑出血患者，按照随机数字法分为两组，对照组31例予以立体定向穿刺引流术，研究组31例予以小骨窗经外侧裂-岛叶入路显微手术治疗。比较两组患者临床指标、血清指标、术后神经功能缺损程度。结果：研究组血肿清除率（93.54%）明显高于对照组（25.80%），研究组再出血发生率（3.22%）明显低于对照组（12.92%），研究组卒中相关性肺炎发生率（9.67%）明显低于对照组（22.54%），差异均有统计学意义（P<0.05），两组颅内感染发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。研究组血肿体积变化率、引流（血）量明显高于对照组，研究组术后5 d脑水肿体积增加率、引流管置管时间均明显低于研究组，研究组手术时间明显长于对照组（P<0.05）。两组患者术前SOD、CRP、MDA、IL-6比较差异均无统计学意义（P>0.05），术后3 d两组SOD均显著降低，CRP、MDA、IL-6均显示升高，且研究组CRP、IL-6均低于对照组（P<0.05）。研究组GOS评分、术后21 d SNSS评分、Barthel评分、术后7 d SNSS评分均明显高于对照组（P<0.05）。

结论：小骨窗经外侧裂-岛叶入路显微手术对基底节区脑出血疾病中脑血肿有很强清除效果，且能有效降低患者再次出血风险，减轻出血区周围脑组织水肿程度，改善患者神经功能。

【关键词】小骨窗经外侧裂-岛叶入路显微手术；立体定向穿刺引流术；基底节区脑出血；颅内感染；血肿

Small Bone Window Via Lateral Fissure-island Approach Microsurgery and Stereotactic Puncture Drainage for Cerebral Hemorrhage in Basal Ganglia Region/WANG Zhenning，YE Jiawen，JIANG Gengsi，et al.//Medical Innovation of China，2018，15（27）：0-041

【Abstract】 Objective：To explore the difference between the advantages and disadvantages of small bone window via lateral fissure-island approach microsurgery and stereotactic puncture drainage for cerebral hemorrhage in basal ganglia region.Method：Sixty-two patients with basal ganglia cerebral hemorrhage admitted in our hospital from January 2017 to January 2018 were randomly divided into two groups according to the random number method.31 cases In the control group were subjected to stereotactic puncture and drainage，and

31 cases in the study group were treated with small bone window via lateral fissure-island approach microsurgery.The clinical indicators，serum markers，and postoperative neurological deficits of two groups were compared.

Result：The hematoma clearance rate in the study group（93.54%） was significantly higher than that in the control group（25.80%）.The incidence of rebleeding in the study group（3.22%） was significantly lower than that in the control group（12.92%），and the incidence of stroke-associated pneumonia in the study group（9.67%） was significantly lower than the control group（22.54%），there were statistical significances（P<0.05）.There was no significant difference in the incidence of intracranial infection between two groups（P>0.05）.The hematoma volume change rate and drainage （blood volume） in the study group were significantly higher than those in the control group，the volume increase rate of brain edema and the drainage tube placement time were significantly lower in the study group，the operative time of the study group was longer than that of the control group，there were statistical significances（P<0.05）.There were no significant difference in preoperative SOD，CRP，MDA and IL-6 between two groups before surgery（P>0.05）.On the 3rd day after the operation，SOD in two groups decreased significantly，and CRP，MDA，and IL-6 levels increased.The levels of CRP and IL-6 in the study group were lower than those in the control group（P<0.05）.The GOS score，postoperative 21 d SNSS score，Barthel score，postoperative 7 d SNSS score of the study group were significantly higher than those of the control group（P<0.05）.Conclusion：Small bone window via lateral fissure-island approach microsurgery has a strong clearance effect on cerebral hematoma in basal ganglia cerebral hemorrhage diseases and effectively reduces the risk of rebleeding in patients，reduces the extent of brain tissue edema around the hemorrhage area and improves the patients neurological function.

【Key words】 Small bone window via lateral fissure-island approach microsurgery； Stereotactic puncture drainage； Basal ganglia intracerebral hemorrhage； Intracranial infection； Hematoma

First-authors address：Dongguan Peoples Hospital，Dongguan 523059，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.27.010

高血压脑出血是临床上常见的脑血管疾病，常见于老年人。然而高血压脑出血最常见出血部位是大脑基底节区的壳核及内囊区，占高血压脑出血50%以上，出血形成的占位不仅直接破坏内囊的上下行纤维[1]、基底节区重要的神经核团，而且造成颅内压升高，加深患者昏迷状态，易形成脑疝，如果没有给予患者及时有效的治疗，致使患者致残率、死亡率等升高[2]。目前基底节区高血压脑出血主要治疗方式为手术治疗，手术治疗的主要目的是将脑内血肿清除并且降低颅内压，尽可能地修复受压缺血的神经元，降低出现脑疝的风险，防止危及患者生命。目前小骨窗经外侧裂-岛叶入路显微手术与立体定向穿刺引流术均是治疗基底节区脑出血的一种手术方式[3]。本文旨在探讨小骨窗经外侧裂-岛叶入路显微手术与立体定向穿刺引流术治疗基底节区脑出血的优劣差异，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017年1月-2018年1月本院收治的62例基底节区脑出血患者，按照随机数字法分为两组。纳入标准：（1）经头颅CT检查证实出血部位为基底节区；（2）手术时发病时间

<24 h；（3）术前GCS评分6分以上；（4）血肿量30～80 mL；（5）年龄<72岁；（6）无绝对手术禁忌证。排除标准：（1）脑动脉瘤、脑外伤、肿瘤、脑动静脉畸形或卒中所致出血；（2）呼吸衰竭；

（3）术前双侧瞳孔散大；（4）其他重要器官的功能不全。该研究已经伦理学委员会批准，患者知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法研究组取仰卧患侧位给予全身麻醉，结合头颅CT确定血肿位置，由同侧翼点入路行约

6 cm斜切口，骨瓣开窗约4 cm，切开硬膜后将甘露醇快速滴注，在外侧裂静脉额侧锐性分开蛛网膜，自动脑压板沿额颞间隙进行解剖分离侧裂凹到岛叶表面，经无血管区岛叶皮层缓慢进入基底节区血肿腔内，逐步深入清理血肿、血块；不必勉强清除腔壁粘连紧密血凝块，以免造成损伤正常脑组织及渗血不止。

对照组采用颅脑CT确定患者血肿所在位置，给予患者局部麻醉，利用直角坐标尺和CT定位贴确定穿刺的具体位置后，找准电动血肿穿刺引流针的深度和角度后穿刺进入血肿区内，将颅内血肿粉碎后抽取。

1.3 观察指标与疗效判断标准观察两组患者血肿清除、颅内感染、再出血、卒中相关性肺炎、血肿体积、术后5 d脑水肿体积增加、引流管置管时间、引流（血）量、手术时间等。观察两组患者术前、术后3 d超氧化物歧化酶（SOD）[4]、血清C-反应蛋白（CRP）[5]、血清丙二醛（MDA）[6]、血清白介素-6（IL-6）水平[7]，MDA使用分光光度计测量，SOD使用氮蓝四唑法测定，IL-6使用酶联免疫吸附法检测，CRP使用免疫透射比浊法检测。两组患者神经功能采用GOS评分、斯堪的纳维亚神经病卒中量表（SNSS）[8]评分、日常生活活动Barthel指数[9]评分进行评定。

1.4 統计学处理采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用

字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较对照组31例患者中，男17例，女14例；年龄30～72岁，平均（51.42±4.93）岁；术前格拉斯哥昏迷评分[10]（GOS）4～8分

10例，9～12分10例，13～15分11例；血肿量按多田公式[11]计算为30～39 mL 10例，40～49 mL 11例，50～59 mL 10例。研究组31例患者中，男15例，女16例；年龄31～74岁，平均（52.61±5.54）岁；术前GOS评分4～8分9例，9～12分9例，13～15分13例；血肿量30～39 mL 11例，40～49 mL 9例，50～59 mL 11例。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组临床指标比较研究组血肿清除率明显高于对照组，再出血发生率明显低于对照组，卒中相关性肺炎发生率明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；两组颅内感染发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。研究组血肿体积变化率、引流（血）量均明显高于对照组，研究组术后5 d脑水肿体积增加率、引流管置管时间均明显低于研究组，研究组手术时间也明显长于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.3 两组血清指标比较两组患者术前SOD、CRP、MDA、IL-6比较，差异均无统计学意义（P>0.05），术后3 d两组SOD均显著降低，CRP、MDA、IL-6均显著升高，且研究组CRP、IL-6均低于对照组（P<0.05），见表2。

2.4 两组术后神经功能缺损程度评分比较研究组GOS评分、术后21 d SNSS评分、Barthel评分、术后7 d SNSS评分均明显高于对照组（P<0.05），见表3。

3 讨论

近年来高血压脑出血疾病患者发病率逐年上升，而基底节脑出血是临床上常见的脑血管疾病，常见于老年人。目前基底节区高血压脑出血主要治疗方式为手术治疗[12]，手术治疗的主要目的是将脑内血肿清除且降低颅内压，尽可能修复受压缺血的神经元[13]，降低脑疝风险，预防危及患者生命。最常用的术式为小骨窗经外侧裂-岛叶入路显微手术和立体定向穿刺引流术。

有研究表明，立体定向穿刺引流术对脑组织创伤较大，还会造成患者因长时间昏迷而引发诸多器官功能减退[14]、血肿清除也并不是很彻底，可能出现再出血风险，并且一部分患者有颅骨缺损症状，后期需修补颅骨[15]，同时术中需要避开一些功能区和重要血管，极大增加手术风险，增加了患者心理压力和经济压力。

而小骨窗经外侧裂-岛叶入路显微手术开颅骨窗小[16]，暴露在外的脑组织范围小，在显微镜下能更有效地清除血肿，减少出血量，能极大地保护脑组织，能有效改善脑组织供血和减轻脑水肿和脑缺氧，术后颅骨窗小，并且有颞肌覆盖[17]，不需要额外进行颅骨修补，降低手术风险，减少患者精神压力和经济压力。

本研究中，研究组采用小骨窗经外侧裂-岛叶入路显微手术治疗，对照组采用立体定向穿刺引流术治疗，结果研究组血肿清除率明显高于对照组，再出血发生率、卒中相关性肺炎发生率均显著低于对照组，研究组血肿体积变化率、引流（血）量均明显高于对照组，研究组术后5 d脑水肿体积增加率、引流管置管时间均明显低于研究组，差异均有统计学意义（P<0.05）。由此可见，小骨窗经外侧裂-岛叶入路显微手术治疗可在显微镜下进行操作，具有良好的手术视野，能极大地保护脑组织[18]，有效清除血肿，从而改善脑组织供血状况。本研究中，术后3 d两组SOD均显著降低，CRP、MDA、IL-6均显示升高，且研究组CRP、IL-6均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。由此可见，小骨窗经外侧裂-岛叶入路显微手术可以将脑内血肿有效清除，缓解患者体内氧化应激反应和血清学炎性反应[19]，使脑组织水肿得到缓解，神经功能得到显著改善[20]。

综上所述，小骨窗经外侧裂-岛叶入路显微手术对基底节区脑出血疾病中脑血肿有很强的清除效果且能有效降低患者的再次出血率，减轻出血区周围脑组织水肿程度，改善患者神经功能，值得在临床上推广使用。

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