膝痹汤外洗治疗重度膝骨关节炎的疗效观察

2018-12-14刘苗苗桑志成

中国医学创新 2018年27期

刘苗苗　桑志成

【摘要】目的：评价膝痹汤外洗治疗重度膝骨关节炎（KOA）的临床效果。方法：采用随机对照的研究方法，纳入2017年7月-2018年3月本院收治的重度KOA患者60例，按照随机数字表法将其分为试验组与对照组，各30例。两组均接受生活健康教育、指导患者进行股四头肌功能锻炼、硫酸氨基葡萄糖口服的基础治疗，对照组接受海桐皮汤外洗，试验组接受膝痹汤外洗，1剂/d，早晚2次，20 min/次，2周为1个疗程。采用WOMAC骨性关节炎指数量表及ISOA膝骨关节炎严重程度指数量表在治疗前后进行评分，并根据评分下降比例评价疗效。结果：治疗2周后，根据ISOA量表评价，试验组的总有效率高于对照组，差异有统计学意义（字2=4.32，P=0.04）。試验组治疗1、2周后的症状与体征评分、总分与治疗前评分差值均优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；试验组治疗2周后的最大步行距离评分与治疗前评分差值优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗期间两组均无不良反应的发生。

结论：膝痹汤外洗可有效改善重度KOA病情，且短期疗效稳定，安全性较高。

【关键词】重度；膝骨关节炎；膝痹汤；中药外洗；随机对照

Curative Effect of Xibitang in Treating Severe Knee Osteoarthritis/LIU Miaomiao，SANG Zhicheng.//Medical Innovation of China，2018，15（27）：012-017

【Abstract】 Objective：To evaluate the clinical effect of Xibitang in the treatment of severe knee osteoarthritis（KOA）.Method：60 cases of severe KOA admitted to our hospital from July 2017 to March 2018 were included in the randomized controlled study，according to the random number table method，they were divided into the experimental group and the control group，30 cases each in each group.Both groups received education of life health and guided the patients to perform functional exercise of quadriceps and oral Glucosamine Sulfate.The control group accepted the external washing by Haitongpitang，and the experimental group accepted Xibitang，1 dose per day，2 times at morning and night，20 min each time，2 weeks for 1 course of treatment.The WOMAC osteoarthritis index scale and ISOA knee osteoarthritis severity index scale were used before and after treatment，and the curative effect was evaluated according to the proportion of decreased score.Result：After 2 weeks of treatment，according to the ISOA scale，the total effective rate of the experimental group was higher than that of the control group，the difference was statistically significant（字2=4.32，P=0.04）.The scores of symptoms and signs，total scores and pre-treatment scores of the experimental group were better than those of the control group after 1 week and 2 weeks of treatment，the differences were statistically significant（P<0.05）；the differences between the maximum walking distance score and the pre-treatment score in the experimental group were better than those in the control group after 2 weeks of treatment，the differences were statistically significant（P<0.05）.There were no adverse reactions in the two groups during the period of treatment.Conclusion：The Xibitang external washing can improve the severe KOA condition，and the short-term curative effect is stable and safe.

【Key words】 Severe； Knee osteoarthritis； Xibitang； Traditional Chinese medicine washing； Randomized controlled

First-authors address：Wangjing Hospital of CACMS，Beijing 100102，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.27.004

膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是骨科门诊的常见病，以中老年患者多见，发病率高。目前认为人工膝关节置换术是治疗终末期或严重的膝骨关节炎最有效、最成功的方法之一[1]。然而現实生活中部分晚期KOA患者由于各种原因不能接受手术治疗，因而选择采用保守疗法，因此，寻找简便、安全、有效的保守治疗KOA方法具有积极的临床意义。在诸多中西医保守疗法中，中药外用熏洗疗法是中医骨伤科重要的外治手段，近年来导师桑志成主任医师采用自拟中药膝痹汤外用熏洗治疗各期膝骨关节炎，在患者随诊的过程中，该疗法操作简便、疗效良好，得到了患者很大程度的肯定，本研究采用前瞻性随机对照临床试验，对膝痹汤外洗治疗重度KOA的疗效及不良反应进行客观评价，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料该研究已经医院伦理委员会审核并通过。受试者选取自2017年7月-2018年3月就诊于中国中医科学院望京医院骨关节二科门诊的重度膝骨关节炎患者60例。（1）诊断标准：①西医诊断标准：依据重度膝关节骨关节炎临床路径（2009年版）[2]。病史：膝关节间断疼痛多年，近期加重伴活动受限。体检有明确体征：膝关节肿胀、出现屈曲挛缩及内翻或者外翻畸形，膝关节活动度不同程度受限，过屈过伸时疼痛明显。辅助检查：膝关节负重位X线片可见明显的髌股关节病变，内侧、外侧或双侧关节间隙明显变窄或消失。②中医证候诊断辨证标准：参考中华中医药学会2012版《中医骨伤科常见病诊疗南》中骨性关节炎章节中“气滞血瘀证”的辨证标准[3]。主症：关节疼痛如刺，休息后痛反甚。次症：面色黧黑。舌脉：舌质紫暗，或有瘀斑，脉沉涩。（2）纳入标准：①符合重度膝骨关节炎的中西医诊断标准；②年龄≥38岁；③Kellgren-Lawrence放射诊断学分级为Ⅳ级者；④交代病情后仍拒绝行膝关节置换术治疗者；⑤自愿加入本研究并对研究人员的观察和评价具有良好的依从性；⑥如果已经过其他治疗，经过7 d以上的洗脱期者。（3）排除标准：①治疗部位有严重皮肤损伤或皮肤病者；②过敏体质及对多种药物过敏者；③患类风湿性关节炎、关节结核、化脓性关节炎、过敏性关节炎、血小板减少性紫癜性关节炎、皮肤病性关节炎、痛风、关节内肿瘤及其他特异性关节病者；④合并心脑血管、肝、肾、造血系统和内分泌系统等严重原发性疾病患者，精神病、恶性肿瘤患者；⑤妊娠及哺乳期妇女；⑥不能按照本研究方案接受相关治疗及按期复诊者。以上①～⑥项均为“否”的受试者，方可入选为合格受试者。其中男10例，女50例，采用随机数字表法将患者分为试验组与对照组，每组30例。

1.2 治疗方法两组患者均在基础治疗的前提下采用相应药物治疗。基础治疗方法参考中华医学会风湿病学分会2010年骨关节炎诊断及治疗指南制定[2]，包括生活健康教育、指导患者进行股四头肌功能锻炼、关节软骨保护剂口服。本研究采用关节软骨保护剂为硫酸氨基葡萄糖（商品名：维固力，生产厂家：爱尔兰罗达药厂，进口药品注册证号H20090797）口服，3次/d，0.5 g/次。

1.2.1 对照组采用海桐皮汤外洗，药物统一采用颗粒剂配方，由中国中医科学院望京医院颗粒剂药房配制，方药组成：海桐皮、透骨草、乳香、没药各18 g，当归15 g，川椒10 g，川芎9 g，红花9 g，威灵仙、白芷、甘草、防风各7 g。使用方法：将中药颗粒制剂置于容器中，用4 000 mL沸水冲开，待水温降至温度约30～40 ℃时，将患膝用毛巾包裹，并连续用药液浇洗，1剂/d，早晚2次，20 min/次，2周为一疗程。

1.2.2 试验组采用膝痹汤外洗，基本处方如下：鸡血藤、路路通、丝瓜络、海桐皮、泽兰各20 g，千年健、威灵仙、防己、黄柏、伸筋草、透骨草、秦艽各15 g，川乌、草乌、独活、牛膝各10 g，临证时根据实际情况随症加减：热邪偏重、皮温升高、局部肿胀明显者重用海桐皮，另加豨莶草、大黄、山慈菇等；风邪偏重恶风者重用独活、威灵仙，另加防风等；瘀滞偏重，疼痛明显者重用鸡血藤、牛膝，另加川芎、元胡等。药物的剂型、使用方法、疗程与对照组相同。

1.3 观察指标于治疗前、治疗1周、治疗2周共3个时间点对患者进行观察。采用视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale/Score，VAS）评价膝关节疼痛程度，具体做法是：在纸上面划一条10 cm的横线，横线的一端为0，表示无痛；另一端为10，表示剧痛；中间部分表示不同程度的疼痛。让患者根据自我感觉在横线上划一记号，表示疼痛的程度。膝关节骨性关节炎严重性指数（ISOA评分）包括症状及体征、最大步行距离、日常生活三部分共10项内容，由观察医师根据患者具体情况填写。西安大略湖及麦克马斯特大学骨关节炎指数（WOMAC量表）包括疼痛、僵硬、进行日常活动的难度三部分，由患者充分理解各条目意义后自行填写，再由研究医师测量得出整数分值。各项量表分值与严重程度成正相关。以了解患者治疗的起效时间、疗效、安全性及不良事件的发生。

1.4 疗效评定标准依据《中药新药临床研究指导原则》（2002年版）中骨关节炎疗效标准[4]，通过治疗前后体征变化和应用尼莫地平法计算ISOA评分及WOMAC量表评分下降百分率来评定整体疗效。公式（尼莫地平法）=[（治疗前评分-治疗后评分）/治疗前评分]×100%。痊愈：疼痛等症状消失，关节活动正常，积分减少大于或等于95%；显效：疼痛等症状消失，关节活动不受限，积分减少大于或等于70%，小于95%；有效：疼痛等症状基本消失，关节活动轻度受限，积分减少大于或等于30%，小于70%；无效：疼痛等症状及关节活动无明显改善，积分减少小于30%。总有效=痊愈+显效+有效。

1.5 统计学处理研究所得数据均应用SPSS 20.0统计软件包分析处理。计量资料符合正态分布用（x±s）表示，采用t检验，非正态分布用M（P25，P75）表示，采用Wilcoxon秩和检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验；P<0.05为差异有统计学意义，P<0.01为差异有显著统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较两组患者的性别、年龄、病程、VAS评分、ISOA评分、WOMAC评分、VAS评分、ISOA评分对比，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

2.2 两组治疗后ISOA量表疗效评价比较治疗1周后，两组的总有效率比较，差异无统计学意义（字2=0.00，P=1.00）；治疗2周后，试验组的總有效率高于对照组，差异有统计学意义（字2=4.32，P=0.04）。见表2。

2.3 两组WOMAC量表疗效评价比较治疗1、2周后，两组的总有效率比较，差异均无统计学意义（字2=0.22、0.07，P=0.90、0.97），见表3。

2.4 两组各访视点与治疗前VAS评分差值比较治疗1、2周后，两组与治疗前VAS评分差值比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表4。

2.5 两组各访视点与治疗前ISOA各项目评分差值比较试验组治疗1、2周后的症状与体征评分、总分与治疗前评分差值均优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；试验组治疗2周后的最大步行距离评分与治疗前评分差值均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；其余各项评分方面两组比较差异均无统计学意义（P>0.05）。见表5。

2.6 两组各访视点与治疗前WOMAC各项目评分差值比较两组各访视点与治疗前WOMAC各项评分差值的比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表6。

2.7 两组患者的不良反应发生情况比较治疗期间，试验组与对照组均未发生不良反应。

3 讨论

膝骨关节炎属于中医痹证范畴，指因感受风寒湿热之邪，闭阻经络，气血运行不畅，引起以肢体关节疼痛、肿胀、酸楚、麻木、重着以及活动不利为主要症状的病证。病因分为内外两端，外因为感受风寒湿热之邪，其中又以风邪为主，风邪具有易夹杂他邪伤人的特点，如风寒、风湿、风热、或风寒湿、风湿热等多邪杂感。内因主要与正虚卫外不固有关，正如《济生方·痹》云：“皆因体虚，腠理空疏，受风寒湿气而合成痹也”。通常情况下，内因是发病的基础、外因是致病的条件，故以体虚外邪乘袭最为多见。但是在特殊情况下，如受邪过重，即使体质不虚，亦可致病。本病病机主要为外邪侵袭肢体，经络闭阻，气血运行不畅，不通则痛。病理性质病初主要以感受风寒湿热等邪气为主，病程短，发病快，正气未伤。病情不解，邪气久久不去，势必伤及肝肾阴阳气血，邪气未尽而正气已伤，呈正虚邪实、虚实夹杂之候。另外，风寒湿邪痹阻在肢体经络关节，影响气血津液运行，或因肝肾阴阳气血不足，气血津液运行无力，可产生痰、瘀，成为病理产物，痰瘀互结，使关节肿胀强直变形，活动不利。虚实之间互为因果，本虚亦于感邪而致标实，反之标实又可进一步加剧本虚，加剧损伤肝肾阴阳气血，导致痰瘀不断内生，形成恶性循环。《素问·上古天真论》有云：“女子……六七三阳脉衰于上，面皆焦，发始白。七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。丈夫……五八肾气衰，发堕齿槁。六八阳气衰竭于上，面焦，发鬓斑白。七八肝气衰，筋不能动，八八天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极，则齿发去。”人体在衰老的过程中，伴随着肝肾的虚衰，因此对于中老年膝骨关节炎患者，肝肾亏虚是其共同病机。清·叶天士在《临证指南医案》云：“痹者，闭而不通之谓，正气为邪所阻，脏腑经络不能畅达，皆由气血亏损，腠理疏豁，风寒湿三气得以乘虚外袭，留滞于内，致湿痰浊血，留注凝涩而得之”，本病患者多病程较长，故多见虚实夹杂之候。本病证属本虚标实，故治疗应标本兼顾，治本以益气养血、培补肝肾为法，治标以祛邪通络为基本原则，根据邪气偏盛，分别予祛风、散寒、除湿、清热、化痰、散瘀，兼予舒筋通络。

早在唐代蔺道人所著《仙授理伤续断秘方》中就有记载，运用方药或洗、或擦、或敷，作用于局部以治疗各骨关节疾病。清代医家吴师机言：“外治之理即内治之理；外治之药亦内治之药，所异者，法耳”，指出了外治法与内治法在病因病机的分析与辨证论治的原则及方药配伍的思路上是相同的，所区别的只有用药方法与药物作用途径的不同。中药外洗的作用途径为经皮吸收，不同的剂型如丸、散、膏、丹、酊剂、酒剂等也可以以此为作用途径，即或透过肌肤腠理进入机体循行全身、或作用于局部患处、或通过经穴效应以发挥作用，达到治疗效果。现代实验研究表明，中药外洗可通过改善关节滑膜增生、炎性细胞浸润及血管翼生成等炎性病变，升高超氧化物歧化酶（SOD）活力、降低一氧化氮含量，减轻骨关节滑膜及软骨的损伤及周围软组织炎症，促进软骨细胞再生，使关节滑膜中bFGF的表达显著增强，降低关节冲冼液中TNF-α、IL-1β水平，从而治疗骨关节病，改善关节功能[5-9]。

本研究所用对照药物海桐皮汤出自《医宗金鉴·卷八十八》，专治“一切跌打损伤，筋翻骨错，疼痛不止”[10]。具有活血祛瘀、祛风除湿、通络止痛的作用，临床中众位医家将其运用于各期KOA的治疗，均取得了一定的疗效[11-17]。膝痹汤以牛膝、鸡血藤为君，牛膝既能活血祛瘀，又能补益肝肾，强筋健骨，兼能祛除风湿，且能引药下行，故既可用于肝肾亏虚之腰膝酸软，又能祛风活血止痛，是治疗膝关节疼痛的常用药，鸡血藤苦甘归肝肾经，善行血补血活血，兼能补肝益肾，舒筋通络，久痹属虚者最为相宜；以海桐皮、泽兰、丝瓜络、路路通、伸筋草、透骨草为臣，海桐皮辛能散风，苦能燥湿，主入肝经，能袪风湿，行经络，止疼痛，达病所，尤善治下肢关节痹痛，路路通“大能通十二经穴”，既能祛风湿，又能舒筋络，通经脉，善治风湿痹痛，麻木拘挛者，伸筋草以其擅长舒筋活络而得名，透骨草以其功在祛风透骨而命名，两药合用，治肝肾不足、筋骨失养、屈伸不利、肢体麻木、筋骨挛缩，有伸筋透骨之效；以千年健、独活、威灵仙、川乌、草乌、黄柏、秦艽、防己为佐使，独活为治风湿痹痛主药，凡风寒湿邪所致之痹证，无论新久，均可应用，威灵仙辛散温通，性猛善走，有通行十二经之功，为治风湿痹痛要药，凡风湿痹痛，肢体麻木，筋脉拘挛，屈伸不利，无论上下皆可应用，川乌、草乌辛热升散苦燥，“疏利迅速，开通关腠，驱逐寒湿”，黄柏味苦性寒，归肾、膀胱、大肠经，功善清热燥湿泻火，能制约以上辛热温通类药物的燥热之性。诸药合用，共奏活血祛瘀、舒筋通络、行气止痛、祛风除湿、培补肝肾，行水消肿之功。

本临床研究结果表明，中药外洗在短期（治疗1周）疗效并不显著，使用ISOA量表评价，试验组总有效率为3.3%，对照组总有效率为3.3%，使用WOMAC量表评价，试验组总有效率为13.3%，对照组总有效率为10.0%，两组比较差异均无统计学意义（P>0.05）；而在治疗2周时比较疗效可发现，使用ISOA量表评价，试验组总有效率为20.0%，对照组总有效率为6.6%，差异有统计学意义（P<0.05），使用WOMAC量表评价，试验组总有效率为60.0%，对照组总有效率为56.6%，两组比较差异无统计学意义（P>0.05），可知，两组治疗1周时效果并不显著，治疗2周时效果有所提升，且通过比较ISOA量表治疗第2周有效率，试验组优于对照组。试验组治疗1、2周后的症状与体征评分、总分与治疗前评分差值均优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；试验组治疗2周后的最大步行距离评分与治疗前评分差值均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。得出结论，无论运用膝痹汤还是海桐皮汤保守治疗重度KOA时，短期的使用会对病情有一定的改善，且随着使用时间的延长，疗效会有一定的提升，且在一定意义上，膝痹汤效果更优。

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