高血压脑出血患者微创颅内血肿清除引流术后再出血有哪些危险因素

张涛

【中图分类号】R541【文献标识码】B【文章编号】1672-3783（2019）09-03--01

高血压脑出血是种极易患病且具有很高死亡率的一种疾病，世界人类死因中高血压脑出血疾病位居前三。我国高血压脑出血发病率极高，高血压脑出血是病死率极高，在患病一两个月死亡率接近一半，导致脑出血的主要原因是高血压和动脉硬化。随着医学科技的不断发展和立体定位技术的不断成熟，CT指导下微创颅内血肿清除引流术逐渐成为主流治疗手段。为了更好的应用微创颅内血肿清除引流术，本文对术后危险因素做出了一些统计，希望患者在术后能更好的康复。

1 微创颅内血肿清除引流术后再出血

目前在医学界对脑出血方面的医学研究还没有较大进展，有可能是因为人们对脑出血的病理机制的认识尚未完全造成。通过近几年对脑出血的研究发现，脑出血患者颅内出现是一个时间极短的过程，时间在一个小时左右。脑出血患者在发病之后血肿会出现持续性扩大，有15%～35%的患者在发病3小时内会出现血肿扩大;5%～17%的患者在发病3～6小时

内会出现血肿扩大;2%～8%的患者在发病6～24小时内会出现血肿扩大，超过一天后出现血肿扩大患者几乎没有。研究表明，大部分血肿扩大多出现在脑出血患者发病6小时内。过去有医学学者认为，动脉或者静脉其中一个出血点的持续出现或者再出血是导致血肿扩大的主要原因;而今有医学学者提出，血肿扩大是由于血肿周围脑组织多个部位再出血导致。根据研究数据发现，脑出血的过程属于一个动态过程，并不是瞬间完成的过程。有的患者在一天内都会出现血肿持续性扩大的现象，血肿扩大的概率高达35%～50%。

2 微创颅内血肿清除引流术后再出血的危险因素

（1）穿刺时间

由于高血压脑出血患者原来破裂血管的地方血肿壁还没有成型，又因为血肿清除后周围细胞组织会迅速复位，往往导致患者脑血流骤然升高，从而影响穿刺时间。如果穿刺时间过早，患者会因为身体组织调节功能失调，导致血管破裂，穿刺时间过早是导致患者在微创颅内血肿清除引流手术后发生再出血的危险因素之一。

（2）血压控制

人体自身为了保持脑灌注血压升高，从而出现脑出血后颅内压升高的一种保护性生理反应，但是由于血压持续性的增高有机率会造成血肿扩大的现象。并且当血肿扩大后，会造成颅内压进一步增大。当一方不断升高，另一方随之升高，往往会导致患者在微创颅内血肿清除引流术后由于血压偏高引起再出血现象。

（3）首次抽吸量

由于微创颅内血肿清除引流术主要是为了减轻患者血肿压迫的占位，故在手术中不要求彻底清除血肿。所以，当患者发病半天内，往往采用快速减压，抽吸量低于35%;患者发病三天之内，抽吸量在35～50%;患者发病时间超过一周时，抽吸量在50%以上。患者在抽吸血肿时，抽吸负压过大，可能会造成腔内压力下降过快，造成再次出血。

（4）使用甘露醇

高血压脑出血患者在患病早期使用甘露醇会导致正常的脑组织脱水，以致脑体积萎缩，最后形成血肿和脑组织间压力差距过大，血肿扩撒，导致再出血。据相关研究表明，脑出血患者在手术后12h内不使用甘露醇患者再出血发病率远远低于使用甘露醇。

（5）血肿形态形状

据相关研究表明，当血肿呈不规则形态时，往往引起再出血。血肿扩大组中血肿形态多为分页状或者团块状，均为不规则形态;当血肿呈圆形、椭圆形等规则形态时，血肿多为稳定状态。当血肿呈不规则形态往往是由多根血管破裂渗血导致。

（6）纤维蛋白原水平

纤维蛋白原水平和一、二期止血息息相关，当纤维蛋白原水平下降时，往往会导致一、二期止血功能不能正常进行，止血效果下降，造成持续性出血。因为，相关医师推测，当患者出现低纤维蛋白原水平现象时，往往是血肿扩大的前兆。

（7）出血部位

據相关研究报道发现，血肿扩大的概率和出血部位的不同有所联系，在靠近外囊部位出血，患者血肿扩大概率较低;在丘脑部位出血，患者血肿扩大概率较高。推测由于不同部位的压力梯度不同导致血肿扩大概率不同。

3 微创颅内血肿清除引流术后再出血的预防

（1）手术前的检查

在手术前要对患者出血原因做出准确诊断，当患者出血是有动脉瘤、动脉或静脉畸形导致的，不能进行微创颅内血肿清除引流手术。除此之外，还要检查患者肝功能、凝血酶等是否有凝血功能障碍的情况。

（2）手术时机的选择

过早的手术虽然可以解除患者血肿对周围脑组织的挤压，但是会有很大的几率造成患者在手术后发生再次出血的现状，所以选择有利的手术时间能够为患者提供更好的治疗效果。据相关数据研究发现，在患者脑出血6～24h内采取手术不仅能大大减少患者在手术后再出血的几率，也能解除患者血肿对周围脑组织的挤压。

（3）血肿的定位及穿刺点的选择

精准的对血肿定位能够使穿刺成功率大大增加，目前在医学上使用较为广泛的定位方法是在CT下对血肿进行定位，避开外侧血管和脑功能区精准的定位到血肿，再进行穿刺。如果手术后通过CT检查发现穿刺针在血肿边缘，可以通过封闭血肿液化剂后让其自然引流，如有需要可以提前拔出穿刺针。

（4）血肿的抽吸

对大血肿可采用分次抽吸的方式，患者在进行第一次抽吸时，抽吸血肿量应小于60%，如果患者病情严重，必须在6h内进行血肿抽吸，那么抽吸的血肿量应小于40%，且要注意患者在抽吸时抽吸速度要缓慢。由于微创颅内血肿清除引流术主要是为了减轻患者血肿压迫的占位，故在手术中不要求彻底清除血肿。所以抽吸时应轻柔的抽吸出血肿液态部分，不能用力或者负压过大。

（5）手术后的观察

在手术后医护人员应密切观察患者病情，当患者出现意识障碍加重或者反复情况时，应及时通知主治医师并进行检查，必要时可以再次进行手术，避免脑组织持续性受损。手术后应密切检查血压，如果血压过高，可通过注射降血压药物控制血压，血压应该控制在150/90 mm Hg以下。

4 再出血的治疗

在高血压脑出血早期，可根据血肿大小、部位，选择是进行手术治疗还是保守治疗。当发现穿刺时，有少量新鲜出血时，可使用4℃生理盐水的肾上腺素冲洗液进行冲洗，直到新鲜出血停止，可以不做过多处理。如果出血量较多，可以联合使用4℃生理盐水、肾上腺素、止血药，且关闭引流管进行观察。如果血流还未止住，应根据具体情况反复进行止血处理。止血完后应打开引流管，密切观察病情。手术后应及时对颅脑进行CT检查，如果颅内出现大量出现现象，应及时做好应对措施，必要时可以进行开颅手术或者内窥镜下清除血肿。