心肌血肿的诊断治疗概念

王宁夫++汪洋

心肌血肿本身并不是一种常见的临床疾病和（或）并发症，国内文献鲜有报道。由于心肌血肿临床表现多种多样，缺乏典型的具有提示意义的临床特征，因此大部分临床医生对其认识不足，从而容易造成临床上的误诊或漏诊。

1 心肌血肿的定义

心肌血肿是指由于各种原因导致心肌出血或冠状动脉破裂引起的血液在心肌内或心外膜下积聚，从而导致一系列的病理改变和临床表现。心肌血肿根据病因分为自发性和继发性两种。

2 心肌血肿的病因和发生

目前，临床上导致心肌血肿发生的最主要因素仍是心肌梗死，绝大部分发生心肌梗死急性期，也有少部分可能发生在心肌梗死后数月，数年，甚至数十年。冠心病介入治疗（PCI）也是导致心肌血肿的另一个重要因素，随着心内科冠状动脉介入治疗的广泛开展，心肌血肿的发生逐渐增多。此外，国外有相当一部分的病例报道心脏外科手术后心肌血肿致低心排出量，如冠状动脉搭桥术后发生心肌血肿。Prashanth等报道了1例二尖瓣置换术后出现的心肌血肿。此外，胸部外伤导致的心肌损伤也是导致心肌血肿的一个原因。Silverstein等报道了l例车祸后左心室破裂导致的巨大心肌血肿的形成。除了上述的原因之外，还有一小部分心肌血肿的形成还可能是自发的或者说是原因不明的，可能与合并的一些基础疾病相关，如心肌炎、川崎病、抗心磷脂综合征等。最近我们诊治1例急性下壁心肌梗死PCI术两周后随访，检查心脏超声和CT时发现左心室后壁巨大心肌血肿（4cm×6cm）合并假性室壁瘤的病例。

3 临床表现和诊断

心肌血肿在临床上的表现多种多样，且没有典型的具有提示意义的临床表现。在所有的心肌血肿病例中，自发性血肿的比例非常小，大部分心肌血肿的病例继发于原发疾病，且临床表现多以原发疾病为主，而心肌血肿的临床表现往往并不明显，因此容易漏诊或误诊。当然，继发性心肌血肿与原发疾病之间也会相互影响，使得临床表现更为复杂。

随着冠状动脉介入治疗技术不断发展及推广运用，冠状动脉穿孔作为PCI术的并发症时有发生，而且冠状动脉穿孔病例的基数并不少。冠状动脉穿孔后出现心包积液的病例往往能得到重视和及时处理，而冠状动脉穿孔合并心肌血肿但没有发生心包积液的病例容易被忽略。对于此类患者，如果PCI术后出现胸痛、胸闷、低血压，并具有颈静脉怒张和静脉压升高等特点表现时，要高度警惕发生心肌血肿的可能。如果误诊为心绞痛或支架内血栓给与强化抗栓治疗，会加重预后不良风险。Furui等报道了l例PCI术后在无心包填塞的情况下出现心源性休克的心肌血肿病例。Galiuto等报道1例因心肌血肿死亡的尸检结果，患者为冠状动脉搭桥术后大隐静脉桥血管狭窄，在冠状动脉切割球囊扩张术后出现胸痛、胸闷、低血压和颈静脉怒张和静脉压升高等症状，但无心包积液。在随后的数小时观察期间又发现患者心电图出现类似ST段抬高型的前壁心肌梗死表现，虽然经增强心脏超声及心脏磁共振确诊室壁瘤合并心肌血肿并采取外科手术治疗，但最终仍死于心肌血肿所致的心脏压塞。尸检发现心肌内弥漫出血，心包脏层下有大面积积血和血块。此外，更有意思的是Mobula等报道的1例初诊为心尖肥厚型心肌病，最终确诊为心肌血肿的病例。

首先，要树立心肌血肿的诊断概念，根据临床病史、症状和体征及辅助检查结果做出诊断和鉴别诊断分析。目前临床上急性心肌梗死后出现的心肌血肿仍最常见。如果急性心肌梗死后心电图相关导联的ST段持续抬高，或者新出现的ST段抬高（排除再梗后），需要考虑心肌血肿的发生。心肌血肿可以机械性压迫冠状动脉，导致冠状动脉血流变缓或中断。心肌血肿的病例一旦误诊为急性心肌梗死，过度抗栓治疗可能导致其预后更差。因此要关注患者的症状和体征，当患者出现了难以用基础疾病解释的胸痛、低血压、静脉回心血流受阻或心力衰竭时，无论有无心包积液，均要考虑到心肌血肿的可能。其次是辅助检查，常规的床边心电图和心脏超声非常必要。影像学检查不可缺少，如CT、磁共振、ECT等。此外，对于怀疑心肌血肿的病例，冠状动脉造影也十分必要，无论何种病因，如果血肿不缩小或进展，均应通过冠状动脉造影排除心肌内继续出血的可能。

4 治疗及预后

对于心肌血肿的治疗，目前尚无统一的诊疗标准，需要临床医生根据患者的临床情况综合制定个体化的治疗方案。心肌血肿主要的治疗手段包括，（1）急性期停用抗凝或抗血小板药物，防止继续出血增加或血肿增大，促进血肿自行吸收。合并明显心包积液的要及时行心包积液引流；（2）缓解期或合并冠状动脉支架干预的患者，药物治疗趋于保守：多主张使用单一抗血小板药物（阿司匹林、波立维）或加用抗凝药物（华法林等）。但是也有为防止支架内血栓发生继续使用双联抗血小板治疗的病例；（3）手术治疗：包括冠状动脉旁路移植术、室间隔及室壁修补术；（4）介入治疗.主要是指在冠状动脉介入治疗过程中出现冠状动脉穿孔，使用球囊封堵血管近段或者破口，甚至使用带膜支架覆盖破口；（5）住院期间监护生命体征，出院后密切随访观察。

心肌血肿的预后取决于血肿的大小、部位和破口的方向。心肌血肿体积越大，心脏压缩和心脏破裂的风险越高；位于心房、流出道等部位，造成血流动力学障碍大；位于左心房或瓣膜附近时，可以出现急性左心衰竭。发生在右心室流出道或右心房的心肌血肿可导致回心血流受阻。血肿破溃到心腔内风险较小，但如果血肿内有血栓形成，容易发生严重的栓塞事件。心肌血肿如果破溃到心包腔内，立即发生心包填塞。因此，重要的是，心内科医生应该掌握心肌血肿的疾病理念和诊断推理思维，确保及时发现或排除心肌血肿。