保留后方韧带复合体在腰椎融合手术治疗腰椎退行性疾病中的临床价值

唐先业，孙伟，薛骋，郑伟，郭开今

（徐州医科大学附属医院脊柱外科，江苏 徐州 221000）

后路椎间融合术（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）是临床治疗腰椎退行性病变的经典术式，术中行全椎板切除椎管扩大，椎间融合器和椎弓根螺钉植入，可保护和促进术后脊柱融合，手术效果确切[1]。但PLIF术后也面临着新问题，其中术后中远期普遍发生的邻近节段退变（adjacent segment degeneration，ASD）是困扰骨外科医师的难题之一，严重者需二次手术治疗。近年来，有研究报道，后方韧带复合体（posterior ligamentous complex，PLC）可能是ASD发生的原因之一[2]。本研究中，对行PLIF手术的腰椎退行性病变患者进行分组比较，探讨PLIF术中保留PLC对脊柱稳定性、腰部功能恢复及术后ASD发生率的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2014-09-2016-09期间行PLIF的腰椎退行性病变患者98例，根据术中是否保留PLC分为A组（53例）和B组（45例），两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表 1。

表1 两组一般资料比较

1.2 手术方法

A组：全身麻醉后，取俯卧位，腹部悬空。以病变节段间隙为中心取纵切口至棘突，双侧椎板骨膜下剥离至关节突外侧，充分显露病变节段上关节突。将椎弓根螺钉植入责任椎间隙的上、下位椎体。切断责任椎体，症状侧半椎板行有限开窗，椎板咬骨钳扩大椎板间隙开窗减压，将单侧或双侧小关节内侧缘骨性切除，术中注意保护后方的椎板、棘突、附着的棘间及棘上韧带。术中如存在神经根管狭窄，用薄椎板咬钳沿神经根钳行咬除侧隐窝内的侧方黄韧带及增生骨质，扩大神经根管，解除压迫。切开后纵韧带及纤维环，清理髓核及软骨终板，将咬除的椎板和棘突修剪成自体移植骨粒，部分填充于椎间隙前1/3，其余填充入椎间融合器置入椎间隙，安装连接棒及横连，放置负压引流管，关闭切口。B组：术前准备、患者体位、切口情况、置钉过程同A组，不同点在于术中减压切除棘突及棘间韧带，切除双侧椎板的关节突内缘，保留关节突。

术后采用门诊及电话随访，随访时间为12～38个月，中位时间为17个月，术后1周、3个月、6个月、12个月复查X线，之后每年复查1次，观察内固定位置、椎间融合情况。

1.3 观察指标

①记录两组手术时间、术中出血量、住院时间；②采用VAS评分评估下腰痛症状缓解情况，采用ODI指数评估腰椎功能恢复情况；③术前及末次随访时，测量上一相邻椎间隙高度、椎间隙动态角度范围及相邻椎体滑移距离；④统计两组末次随访时ASD发生情况。ASD标准[3]：影像学显示，椎间盘高度减少≥3 mm，邻近节段椎体移位≥3 mm，邻近节段椎间角度变化≥5°。

1.4 统计学处理

采用SPSS 18.0统计学软件进行数据分析，计数资料用率表示，采用x2检验，计量资料采用±s表示，采用t检验。P＜0.05提示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况

A组手术时间短于B组，术中出血量少于B组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 2。

表2 两组手术情况比较

2.2 VAS评分、ODI指标比较

术后采用门诊及电话随访，随访时间为12～38个月，中位时间为17个月。两组术后3个月、末次随访时的VAS评分、ODI指数均较治疗前显著下降（P＜0.05）；两组术前、术后3个月、末次随访时VAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），A组术后3个月ODI指数低于B组（P＜0.05），但末次随访时差异无统计学意义（P＞0.05），见表 3。

表3 两组手术前后VAS评分、ODI指数比较

2.3 末次随访时影像学结果

末次随访时，两组上一相邻椎间隙高度较术前显著降低，上一相邻椎间隙动态角度、椎体滑移距离较术前显著增加（P＜0.05），且A组上一相邻椎间隙高度显著高于B组，上一相邻椎间隙动态角度、上一相邻椎体滑移距离显著少于B组（P＜0.05），见表4。

表4 两组末次随访时影像学结果比较

2.4 ASD发生率比较

末次随访时，X线片显示两组内固定稳定，均未出现椎间融合器松动、脱落，无椎弓根螺钉松动、脱出、断裂情况。A组3例出现ASD，占5.66%；B组9例出现ASD，占20.0%，两组差异有统计学意义（x2=4.657，P=0.031）。

3 讨论

PLIF手术是国内外公认的治疗腰椎退行性疾病的基本术式，具有稳定性好、融合率高等优势，但传统PLIF手术需切除部分或全部后方突出的纤维环、后方椎板、棘突、棘上韧带、黄韧带等，破坏了棘突韧带复合结构的完整性，可能造成后柱局部不稳定。PLC包括棘上韧带、棘间韧带、黄韧带、小关节囊，在维持脊柱骨折稳定性方面起重要作用。生物力学研究表明，PLC可增加胸腰椎抗屈、抗弯强度，在屈曲状态下可明显提高稳定性，有助于调节腰椎精细活性、保持脊柱姿势，维持胸腰椎稳定[4]。有学者认为，PLIF术中切除PLC，对胸腰椎牵引作用减弱，可能导致过度屈伸和向前异常移位，影响腰椎稳定性[5]。本研究结果发现，A组术后3个月ODI评分低于B组（P＜0.05），考虑保留PLC有利于腰椎退行性病变患者术后腰椎功能恢复。唐一村等[6]指出，PLC损伤会导致脊柱失稳，导致患者出现骨折椎体压缩、高度丢失、腰背部后凸畸形持续进展。本研究中，发现A组上一相邻椎间隙高度高于B组，上一相邻椎间隙动态角度、上一相邻椎体滑移距离少于B组（P＜0.05），说明保持PLC完整性有利于维持邻近节段稳定，原因可能为切除PLC后方结构张力带效应减弱有关。

随着PLIF手术的广泛开展，术后ASD成为困恼骨科医师的难题，但其发生的确切机制尚不完全明确，多数学者认为与邻近节段关节突负荷加大和活动度增加、椎间盘应力集中密切相关[7]。PLIF切除PLC破坏了其“韧带-棘突”的张力作用，椎间融合造成后方应重新分布，长期应力集中容易加速邻近关节退变。本组研究中，影像学上ASD发生率方面，A组明显优于B组（P＜0.05），说明PLIF术中保留PLC可降低中远期ASD发生率，与郭时空等[8]研究结果一致。

综上所述，与PLIF术中保留PLC，有利于短期内腰椎功能恢复，减少术后相邻椎间隙高度丢失，避免邻椎体滑移距离增大，预防术后ASD发生。