以急腹症为临床表现的急性肾梗塞1例并文献复习

周永兰，朱 强，卓果然，慎兴首，臧 颖，翟国栋，曾 强

（1.徐州卫生学校，江苏 徐州 221400；2.徐州新沂钟吾医院心内科，江苏 徐州 221400；3.徐州市第三人民医院影像科，江苏 徐州 221005）

1 病历描述

患者，男，47岁。因“突发剧烈上腹部疼痛4 h”来诊。患者发病前曾有饱餐及大量饮酒史，4 h前患者于睡眠中突发上腹部剧烈疼痛，并向左腰部放射，不发热，无恶心呕吐，无腹胀腹泻，无胸闷胸痛，无尿频尿急尿痛，在当地医院考虑泌尿系结石，予解痉止痛治疗，疼痛剧烈不能缓解转至本院。患者既往体健，否认高血压病、糖尿病、冠心病等病史。

体格检查：T 36.4℃，BP 140/90 mmHg，神志清楚，急性痛苦面容，双肺听诊呼吸音粗，心率80次/分，心律不齐，S1强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平软，上腹部偏左压痛，无明显反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音可闻及，左侧肾区叩击痛不明显。

实验室检查：血常规：WBC，15.4×109/L，N，12.6×109/L，N%，81.7%，RBC，5.4×1012/L，Hb，169 g/L，pLT，207×109/L；尿常规：未见异常；腹部彩超：肝、胆、脾、胰、肾及泌尿系彩超未见异常；生化全套：TBIL，30.2umol/L；DBIL，8.1umol/L；ALT，26 u/L；AST，52 u/L；BUN，10.55 mmol/L；Cr，93.3 umol/L；GLU，6.74 mmol/L；TCH，5.09 mmol/L；TG，1.75 mmol/L；HDL，1.45 mmol/L；LDL，3.06 mmol/L。血淀粉酶52 u/L；ECG：异位心律，心房颤动；胸部CT：两肺钙化小结节，冠脉钙化；腹部平片：未见膈下游离气体及气液平；全腹部CT：胆囊小结石，肝尾状囊肿，见图1。

入院后排除泌尿系结石，疑诊急性胰腺炎，予抗感染、解痉止痛等输液治疗5 h后，患者腹痛未见缓解，且阵发性加剧，查体无反跳痛。心内科会诊考虑肾或脾栓塞可能，行肾动脉CTA检查（兼顾脾动脉）：增强扫描动脉期左肾见大片状低密度不强化影，皮髓质分界不清，边缘模糊，脾动脉未见充盈缺损，符合左肾局灶性梗死CT增强表现（见图2、图3）。进一步行心脏超声检查：LA49 mm，RV44 mm心脏超，RA46 mm心脏超，LVDM57 mm，EF68%，二三尖瓣轻度关闭不全，甲状腺超声未见异常。明确急性肾梗塞诊断后，给予低分子肝素钙皮下注射、华法林口服抗凝，患者腰腹痛症状很快缓解。考虑患者既往无房颤病史，予胺碘酮口服药物转复，服药4 d后，复查心电图已转为窦性心律，半月后门诊复查心脏彩超RV、RA、LA、LV均恢复正常，凝血功能INR2.5，肾功能正常。

图1 双肾形态及密度未见异常

图2 左肾可见多发片状、楔形低密度影，增强后无强化

图3 左肾下动脉充盈缺损，左肾大部分梗死

2 讨论

急性肾梗塞临床极少见。国外学者2006年的一项研究发现，在18 287例患者中确诊55例肾梗塞（仅为0.3%），其实际发病率甚至更低[1]。日本学者通过回顾性病例分析得出：左侧肾梗塞较右侧多见，左肾占70%，右肾占18%，其原因可能与左肾动脉与主动脉的角度较右侧小，致栓子更易进入左侧有关[2]。大多数最终被确诊为肾梗塞的患者都有血栓栓塞的危险因素，肾梗塞常见的一些危险因素包括二尖瓣狭窄、高血压病和缺血性心脏病[3-4]。少见的危险因素如：手术创伤[5]、遗传性或后天形成的凝血障碍、血管异常(如肌肉组织发育不良)、自身免疫性疾病和马凡氏综合栓子脱落等[3]。亦有文献报道，肾梗塞也可发生于健康的中年男性[6]。大多数情况下，心房颤动是潜在的病因[7-8]。本例患者既往体健，否认心血管病史，发病前曾有饱餐及大量饮酒史，且于睡眠中发病。因此，在诊疗过程中花费时间相对较长，先后考虑过泌尿系结石、消化道穿孔、急性胰腺炎等疾患。分析该患者栓子的来源可能与其大量饮酒诱发的新发房颤，加之患者酒后大量呕吐，血液处于高凝状态，心房极易形成血栓。予胺碘酮口服后很快转为窦性心律，半月后复查心脏彩超房室大小正常，随访三月未复发。

急腹症是急诊科常见的病症，病情危急，患者痛苦，家属着急，需要急诊医师结合症状、体征及相关辅助检查迅速做出诊治。但急腹症病因复杂，涉及腹腔脏器多，临床需要鉴别的诊断很多，如肾绞痛、急性胆囊炎、消化道穿孔、肠梗阻、急性胰腺炎、急性下壁心肌梗死、急性胃肠炎、妇科疾患等。此外，各种原因导致的腹腔脏器缺血性改变，如血管栓塞、血栓形成等也可以导致急腹症的发生[9]。笔者体会，对于突发一侧腹痛或腰痛，疼痛性质剧烈，腹部体征常与严重的症状不符，常规解痉止痛治疗无缓解，且泌尿系超声或CT检查未见明显结石的患者，要考虑急性肾梗塞的可能。

急性肾梗塞可以通过肾动脉造影、多普勒超声、增强CT、CT/MRI血管造影、肾脏核素扫描辅助诊断。肾动脉造影是诊断肾梗塞的金标准，但操作相对耗时复杂，急诊检查不太适用。目前对比度增强CT扫描和CT动脉造影是一种被广泛接受的非侵入性检查，已经成为肾梗塞首选的诊断方法，典型表现是肾实质外周区中存在楔形密度减低区，无增强效应[10]。国外学者研究证实急性肾梗塞的预后与梗塞体积大小、初始的肾功能相关[11-12]。普通CT及多普勒超声敏感性低，易漏诊，本例患者全腹部CT及多普勒超声检查，均未发现肾梗塞。

急性肾梗塞一般采用保守治疗，包括溶栓和抗凝疗法，溶栓治疗一般应用于确诊急性肾梗塞的早期，理想的溶栓治疗时间窗90～180 min内[3，8]。一般情况下，由于诊断延迟，溶栓治疗时间窗往往已错失，临床上常用抗凝治疗。由于早期诊断肾梗塞的困难，目前没有任何研究对不同治疗方式的结果进行了比较。尽管如此，国内外大多数已发表的病例都倾向于使用抗凝治疗，早期抗凝对肾功能恢复有利，大多数患者恢复并显示正常的肾功能或恢复到基线[12，14-15]。抗凝药物可以应用肝素、低分子肝素、华法令。目标的国际标准化比率可能因肾梗塞的原因而有所不同，通常的目标是2.0～3.0，但如果在患有房颤或瓣膜病的患者中发生了肾梗塞，其合理的目标值应该在2.5～3.5[16]。本例患者给予低分子肝素皮下注射和华法林口服，症状很快得到缓解。

总之，急性肾梗塞是造成急性肾损伤的一个独特而具有挑战性的原因，是一个容易漏诊或延误诊断的疾病，可能发生在没有任何特殊病史的人群。因此，临床医生，尤其是急诊医生应对血管性病变性急腹症应有充分的警惕。笔者体会对于症状重，体征轻的急腹症患者，要考虑到急性肾梗塞的可能，应及时行增强CT或CT血管造影检查，有助于早期诊断，及早的干预，以防肾功能的丧失。