孕期体质量管理的效果评价

朱翠筠

（景德镇市第二人民医院妇产科，江西 景德镇 333000）

妊娠是生命早期的起始阶段，对母子双方的近远期健康都将产生至关重要的影响。著名的产科学家Eastman认为，在当今时期，产前检查可以用来挽救孕妇生命，这是其他任何手段都无法比拟的[1]。孕期营养是孕期保健的重要内容，孕期体质量增加可以反映孕妇的营养状态，还与胎儿出生体质量、妊娠期并发症及妊娠结局的关系非常密切。

目前，国外孕期体质量管理主要依据IOM制定的标准[2]，根据孕前不同BMI使孕期体质量增长控制在适宜的范围。国内孕期体质量管理起步较晚，近10年来对孕期体质量管理模式进行了不懈探索，但是仍没有形成统一的指南。由于我国缺乏大样本的研究资料，目前孕期合理体质量增加的推荐值按照2009年IOM的建议[3]。本课题依据IOM标准进行体质量管理，通过个性化指导孕妇营养膳食、适宜运动及良好的生活方式，指导孕期体质量增长。旨在探讨孕期保健、控制体质量的重要性，呼吁相关部门加强宣教，减少母儿近远期并发症，提高出生人口的身体素质。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本研究开始于2015年9月，于本院产前门诊建册（江西省孕产妇保健手册）并于2016年7月～2017年1月对本院分娩的580名孕妇病例资料进行研究分析。纳入标准：①孕妇均为初产妇，年龄18岁～34岁，单胎妊娠，分娩时为头位，无骨盆异常；②孕妇孕前身体健康，无吸烟、酗酒史，文化水平高中以上，无沟通障碍；③孕期资料完整。排除标准：①胎位非头位、经产妇、多胎妊娠、骨盆异常、瘢痕子宫、体外胚胎移植、盆腔肿物、孕前患有疾病（如高血压病、糖尿病、心脏病、肾病、血液病、自身免疫病和内分泌疾病等）、胎儿畸形、晚期流产、妊娠期胆汁淤积综合征、前置胎盘、胎盘早剥等；②沟通障碍或不愿意合作，不愿意阴道试产、无指征要求剖宫产等。

1.2 方法 产科门诊建档：所有孕妇于早孕期初诊即告知需按照“孕前和孕期保健指南（2011年）”[4]定期产检，询问孕前体质量，并告知本研究，以孕妇自愿为原则，以孕期是否接受个性化体质量管理进行分组。观察组给予个性化体质量管理，即由医师、助产士及营养师共同指导孕妇，依据中国营养学会推荐的每日膳食指南供给量指导。即孕妇每日摄入能量碳水化合物所占比率是50%～60%，蛋白质所占比率是15%～20%，脂肪类所占比率是25%～30%，不同BMI女性每天需要能量不同。3餐及加餐的能量分配比例如下：早餐占10%～15%，午餐和晚餐各占30%，上午9点、下午3点、晚上9点加餐各占5%～10%。由营养专家根据孕妇每日需要的能量，利用孕妇营养管理软件制定个体化的正餐和加餐的食谱。并借助食物模型指导孕妇及家属按照食谱制作合理的饮食。通过一对一地指导，确保孕妇营养均衡，能满足孕妇营养及胎儿生长需要营养。指导孕妇按照各自体能，进行中等强度运动。根据IOM体质量增长曲线，发现异常及时进行干预。在指导中，同时给予人文关怀，叮嘱改掉不良饮食习惯，严禁暴饮暴食、抽烟喝酒等，叮嘱早睡早起，听胎教音乐，保持心情愉悦。由助产士宣传分娩知识，消除对分娩疼痛的恐惧。对照组孕妇未接受系统的体质量管理，未进行一对一指导。两组孕妇产检时均着单衣脱鞋称量体质量，入院后均再次宣教分娩知识，告知阴道分娩、剖宫产的利弊，产程中充分试产，助产士指导孕妇自由体位及拉玛泽呼吸法，害怕疼痛的孕妇可以选择镇痛分娩如导乐或硬膜外麻醉。胎儿娩出后给予晚断脐，予集血盆收集血液，容积法计算产后出血量。产妇若并发子痫前期、GDM，依据病情，可给予引产，引产过程中密切监测血压或血糖，必要时剖宫产终止妊娠。观察组中如有胎儿畸形、晚期流产、妊娠期胆汁淤积综合征、前置胎盘、胎盘早剥等，或孕妇因控制饮食后担心营养不足，未听从指导者或在产程中未充分试产要求剖宫产者均予以退出研究。

收集病史资料：产妇入院后按照研究标准收集孕期资料并将数据录入软件。数据包括孕妇年龄、身高、孕前体质量、孕前BMI、孕期增重、孕龄、孕期是否有并发症(如妊娠期糖尿病、子痫前期)、分娩方式、是否并发产后出血、新生儿Apgar评分、新生儿出生体质、是否转NICU等。

1.3 观察指标 将580例按照WHO体质量分类标准将孕前体重指数分为4组：孕前BMI＜18.5 kg/m²为低体质量组、18.5～24.9 kg/m²为正常组、25～29.9 kg/m²为超重组、孕前BMI≥30.0 kg/m²为肥胖。各组按IOM孕期增重推荐值分别为12.5～18.0 kg、11.5～16.0 kg、7.0～11.5 kg、及 5～9 kg。比较各组妊娠期并发症情况。将其是否进行个性化营养指导接受体质量管理分为两组，即观察组290例，对照组290例。其中两组体质量正常者共426例，比较两组孕妇孕期体质量增长情况、妊娠并发症及妊娠结局等情况。

1.4 统计学方法 各组间妊娠期糖尿病、子痫前期的风险用RR和95%可信区间表达。孕妇年龄、孕龄、孕前BMI结果采用“x±s”表示，计量资料比较采用t检验。观察组及对照组计数资料以（%）表示，采用χ2检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组孕妇子痫前期发生情况比较 以正常组为对照，低体质量组发生子痫前期的RR比值为0.351，95%可信区间为0.151～1.053；超重组及肥胖组的孕妇RR为3.175和4.827，95%可信区间分别为2.165～3.972、2.147～6.134（P＜0.01），差异具有统计学意义，提示孕前BMI逐渐增大，患子痫前期的风险增大，见表1。

表1 孕前不同BMI患子痫前期的情况Table1 Preeclampsia with different BMI before pregnancy

2.2 各组孕妇妊娠期糖尿病发生情况比较 以正常组为对照，低体质量组发生妊娠期糖尿病的RR比值为0.348，95%可信区间为0.169～1.263；超重组及肥胖组的孕妇RR为3.106和3.752，95%可信区间分别为2.011～3.371、2.957～4.212（P＜0.05），差异具有统计学意义，提示孕前BMI逐渐增大，患妊娠期糖尿病的风险增大，见表2。

表2 孕前不同BMI患妊娠期糖尿病的情况Table2 Pregnant women with gestational diabetes mellitus before pregnancy BMI

2.3 按是否个性化指导分组，两组分娩结局及孕期并发症比较 观察组及对照组各290例，两组中体质量正常组所占比例较大，其余例数较少，故取体质量正常组426例分为观察组210例，对照组216例进行比较。

2.3.1 两组孕妇临床资料比较 两组孕妇年龄、身高、孕前体质量和BMI比较差异均无统计学意义，见表3。

表3 两组孕妇一般情况比较（Table3 General situation of two groups of pregnant women

表3 两组孕妇一般情况比较（Table3 General situation of two groups of pregnant women

?

2.3.2 两组孕妇孕期体质量增加比较 观察组孕妇孕期体质量增长正常者所占比例高于对照组，两组比较有统计学意义(P＜0.05)，见表4。

表4 两组孕妇体质量增长情况比较[n（%）]Table4 Comparison of body weight growth between two groups of pregnant women[n(%)]

2.3.3 两组孕妇分娩方式比较 观察组剖宫产构成比明显低于对照组，两组孕妇比较差异具有统计学意义(P＜0.05)，见表5。

表5 两组孕妇分娩方式比较Table5 Comparison of delivery modes between two groups of pregnant women

2.3.4 两组孕妇母儿并发症比较 观察组孕妇子痫前期、妊娠期糖尿病、巨大儿、低出生体质量构成比均低于对照组，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)，见表6。

3 讨论

3.1 个体化体质量管理与孕期体质量合理增长 本研究提示观察组孕妇孕期体质量增长正常者高于对照组，比较差异有统计学意义（P＜0.05）。本院不再只是冷漠的产检，泛泛而谈的进行孕期宣教，而是一对一地指导，更加人性化，增加孕妇的依从性。在管理过程中，按照体质量增长曲线图，方便简洁，一目了然，及时发现问题。具体围绕3个方面进行：①参照中国营养学会颁布的中国孕期妇女膳食指南，结合孕妇的营养档案，制定出相应的食谱，指导孕妇合理膳食，均衡营养，并培养出良好饮食习惯，指导孕妇严格禁止暴饮暴食，禁止抽烟喝酒。②对于孕周不同的孕妇，医护人员予以相应运动指导。适宜的运动除了增强身体的适应能力，还能减少胰岛素抵抗，有利于预防妊娠期糖尿病及孕妇产后2型糖尿病的发生。③孕妇的心理因素亦很重要，孕期抑郁与孕期的体质量增长异常正相关。通过积极与孕妇沟通交流，帮助孕妇调整好心态，协助其积极开朗，能使体质量控制在适宜范围，胎儿正常生长发育。孕期时间漫长，通过长时间的指导，得到孕妇的信赖，孕妇的依从性良好。本研究正是通过以上措施，观察组的孕期体质量增长正常高于对照组。

表6 两组孕妇妊娠并发症比较Table6 Comparison of pregnancy complications between two groups of pregnant women

3.2 个体化体质量管理与剖宫产率 剖宫产术的发展是经历了产科医师的不懈努力，才逐渐完善的，曾挽救了无数母婴。但随着剖宫产术的提高，产妇和围产儿的死亡率无相应下降，相反对母婴近期和远期并发症反而增高。于是世界卫生组织于1996年提出了“爱母分娩行动”，其中心内容为保护、促进和支持自然分娩，即温柔分娩，要求剖宫产率控制在＜15%以下[5]。现在二胎政策的开放，重复剖宫产术的增加伴随而来。重复剖宫产术增加了胎盘植入、凶险性前置胎盘的风险，导致产后出血，危及母儿生命。所以，降低剖宫产率迫在眉睫。

本研究个性化体质量管理对降低剖宫产率有明显统计意义。究其原因，分析如下：①孕妇体质量控制在合理区间，新生儿的体质量适中，头盆不称的概率减少。②肥胖孕妇由于盆腔脂肪堆积且腹壁脂肪厚，导致腹肌、隔肌收缩乏力，阻碍胎头下降及内旋转，导致胎头位置异常、产程延长。肥胖孕妇经过孕期指导，控制体质量合理，妊娠期糖尿病、子痫前期等并发症亦下降。③有研究表明，随着初产妇分娩前BMI的降低，其宫颈松弛度增加。④产妇的精神状态影响宫缩及产程进展[6]。个性化指导过程中，与孕妇沟通增加，孕妇依从性亦增加。在试产过程中，消除了紧张情绪，对协调宫缩、促进产程进展都有帮助。在产程中，指导产妇运用自由体位及镇痛。

3.3 个体化体质量管理与妊娠母儿并发症 有文献报道子痫前期的发病率为4%～8%[7]。Bhattacharya等[8]于2007年对24 241例孕妇做的研究表明，与正常体质量孕妇相比，低体质量孕妇子痫前期发生率最低（OR=0.6，95%CI：0.5～0.7）,极度肥胖孕妇子痫前期的发生率最高（OR=7.2，95%CI：4.7～11.2）。另有一项纳入了12 522例孕妇的队列研究，其结果显示子痫前期和妊娠期增重的发生呈正相关。妊娠期增重越多，其发生子痫前期的风险越大。以上均与本研究一致。妊娠期个性化营养指导对降低子痫前期的发生风险有积极作用。

妊娠增重与妊娠期糖尿病、巨大儿亦有关系。Weiss等调整可能共变量显示，肥胖妇女发生GDM风险较高。孕前肥胖的孕妇孕期经过体质量控制，可以明显较少妊娠期糖尿病的发生。本研究结果表明，孕前BMI增高，患GDM风险增高，个性化营养指导组孕妇GDM低于对照组(P＜0.05)。

低出生体质量儿及巨大儿亦为产科严重并发症。有研究显示，孕前体质量不足会引起小于胎龄儿和低出生体质量儿的出现。与孕期增重适宜的孕妇相比，增重过多，大于胎龄儿发生率增加143%。增重不足时小于胎龄儿的发生率增加114%。GDM与巨大儿的发生密切相关，未经治疗的GDM孕妇发生率可高达50%，但经控制血糖，巨大儿的发生率可明显减低。因此，孕期增重适宜有利于控制孕期并发症。

国内杨延冬等[9]通过4 736例足月单胎活产孕妇的回顾性分析研究分析，认为IOM标准适合中国孕妇。而戴毅敏等[10]9 746例及宋月华、刘铭等[11]6 915例孕妇资料回顾性分析，则认为IOM推荐体质量控制标准不适用与中国孕妇。故需大样本研究，制定适合中国人的孕期增重标准，指导产科医护人员可以更好地指导孕期保健。