以顺铂为主的化疗疗法联合调强放疗与图像引导调强放疗对局部晚期咽喉癌患者的疗效及安全性对比

吴海霞 雷 竹 杨 洁 廖加群

(贵州省人民医院，贵州 贵阳 550002)

咽喉癌属于临床上较为常见的头颈部恶性肿瘤，包括口咽癌、下咽癌及喉癌〔1〕。咽喉癌在发病早期均有一定程度隐匿性，为临床早期诊断带来一定难度。大部分患者一经确诊均处于中晚期〔2〕，治疗手段主要包括手术、化疗和放疗的综合治疗等，由于咽喉部的器官涉及发声、语言、吞咽和呼吸等功能，其损害与否对患者生活质量影响较大〔3〕。手术治疗会破坏患者完整的咽喉部解剖结构，损伤咽喉功能，同步放化疗已被推荐作为治疗局部晚期咽喉癌的标准方案。本文对比分析以顺铂为主的化疗疗法联合调强放疗与图像引导调强放疗对局部晚期咽喉癌患者的疗效及安全性。

1 资料和方法

1.1临床资料 选取2010年7月至2014年7月在贵州省人民医院接受治疗的局部晚期咽喉癌患者70例。纳入标准〔4，5〕：(1)病理检查确诊为咽喉部鳞状细胞癌；(2)中国抗癌联盟(UICC)分期Ⅱb～Ⅳa期；(3)预计生存期≥6个月；(4)血常规及肝功能检查正常；(5)患者均签署知情同意书。排除标准：(1)有其他恶性肿瘤史；(2)入院前接受过化疗或免疫治疗；(3)伴有严重心肺功能障碍；(4)存在远处转移者；(5)肿瘤原发灶或淋巴结已行手术治疗者。以数字法随机分为观察组及对照组各35例，观察组男21例，女14例，年龄36～72岁，平均(48.7±10.2)岁；对照组男20例，女15例，年龄37～72岁，平均(48.8±10.3)岁。两组年龄、性别差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2研究方法 两组在入院后给予以顺铂为主的化学治疗，放疗前选用TP方案化疗：紫杉醇135 mg/m2+顺铂75 mg/m2，21 d为1个周期，连续治疗3个周期。于放疗期间行同步化疗，每次化疗静脉滴注80 mg/m2顺铂注射液，在放疗的第1、22天进行。在化疗前首先给予患者5-羟色胺受体阻断剂进行止吐，配合水化、碱化尿液及对症支持治疗。在此基础上对照组给予调强放疗，观察组予图像引导调强放疗。具体放疗方式：患者取仰卧位，采用热塑膜面罩进行固定头颈肩部，并行自鼻咽至锁骨头下的CT扫描，层距3 mm；将CT扫描图像传输至计划系统，根据CT图像所显示的病灶，在CT图像上勾画出靶区。其中肿瘤高危靶区包括咽、喉部原发病灶、周围直接侵犯病灶及转移淋巴结；而中危靶区则包括可能侵犯的亚临床病灶；低危靶区主要是较低可能受侵的亚临床病灶。其中肿瘤靶区的放疗剂量为2.2 Gy/次，5次/7 d，中危靶区为2.0 Gy/次，5次/7 d，低危靶区为1.8 Gy/次，5次/7 d。观察组每周在治疗前进行CT扫描，获得患者治疗体位图像信息。这些图像经由计算机软件和治疗计划系统同患者原始治疗计划图像匹配比较得出摆位误差并在x、y、z3个轴向进行实时校正，患者体位校正后进行治疗。治疗结束后肿瘤不能全消加手术挽救。

1.3观察指标 对比两组近期疗效、不良反应发生率、2年局部控制率、生存率及咽喉功能保存率(保喉率)。其中近期疗效根据世界卫生组织(WHO)所制定的实体瘤疗效评价标准〔6〕，包括完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、病情稳定(SD)、疾病进展(PD)。

1.4统计学方法 采用SPSS18.0统计软件进行χ2检验、t检验。

2 结 果

2.1两组近期疗效比较 两组近期疗效总有效率差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组近期疗效对比〔n(%),n=35〕

2.2两组不良反应发生率比较 两组≥Ⅱ度血液毒性、胃肠道反应、肝肾功能异常差异均无统计学意义(均P>0.05)。但观察组口干、放射性皮肤反应、放射性黏膜反应发生率均显著低于对照组(均P<0.05)，见表2。

表2 两组不良反应发生率对比〔n(%),n=35〕

2.3两组疗效对比 两组2年局部控制率、2年无病生存率及保喉率差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表3。

表3 两组2年疗效对比〔n(%),n=35〕

3 讨 论

咽喉癌的病因至今尚未完全明确，但近年来有不少研究显示，烟、酒为致癌因素，此外，遗传、个体易感性、营养代谢障碍、放射线及人乳头状瘤病毒等均是咽喉癌的生物致癌因素〔7,8〕。局部晚期咽喉癌患者主要临床症状表现包括声音沙哑，咽喉具有异常感及不同程度的疼痛、血痰、吞咽困难、呼吸困难、体重减轻及食欲不振等〔5〕，严重影响患者日常生活及工作。随着现代肿瘤治疗手段的进步，患者的生存期明显延长，对生活质量要求越来越高，手术对面容及器官毁损严重，为维持外形及保存器官功能，以放射治疗为主的综合治疗正逐渐成为局部晚期咽喉部鳞癌的首选治疗。单纯的放射治疗不能取得良好的效果，研究〔9〕显示，化疗的介入能使5 年生存绝对获益率达4.5%，死亡风险下降12%；同步化放疗5 年生存绝对获益率达6.5%，死亡风险下降19%。诱导化疗在不可手术治疗的头颈部肿瘤治疗中发挥重要作用。铂类药物是治疗头颈部肿瘤的主要药物之一，无论是诱导化疗或同步化放疗均是以铂类药物尤其是顺铂为基础。顺铂具有放疗增敏的作用，与放疗联合具有协同作用。调强放射治疗可以精确地使放射剂量集中于肿瘤靶区，同时有效保护周围正常组织，并取得靶区剂量的优化。而图像引导调强放疗是近年来发展的新型放疗方式，它是在调强放射治疗的基础上进一步优化，在放疗前以加速器自带的CT进行扫描，采集并重建三维图像，与治疗计划图像配准后再实施治疗。Teshima等〔10〕通过头颈部肿瘤放疗过程中实时CT图像的采集，发现腮腺体积随照射进行逐渐缩小，这是腮腺受照剂量超过计划要求及其本身剂量限制的重要因素。头颈部肿瘤患者调强放射治疗由于治疗次数较多，分次间的摆位误差成为影响其治疗精度的主要问题，有文献报道〔11～13〕，通过在线3D图像指导在治疗过程中减小对系统误差和随机误差具有意义，在照射过程中的体位移动3 mm疗效会下降3%，体位移动5 mm疗效会下降18.4%。

本文结果表明两组治疗方案均有显著的临床疗效，与杜镭等〔14，15〕的研究报道相似，其中主要原因可能与两种调强放疗方式均具有照射剂量大、剂量分布精准、靶区定位准确及有效保护患者正常组织作用有关。且两组血液毒性、胃肠道反应、肝肾功能异常等发生率差异均无统计学意义，原因是两种治疗方式中化疗治疗均以顺铂为主，从而导致化疗不良反应发生率相差无几。但观察组口干、放射性皮肤反应及放射性黏膜反应发生率均显著低于对照组，提示以顺铂为主的化疗联合图像引导调强放疗治疗局部晚期咽喉癌具有更佳的安全性及可行性。究其原因，摆位误差是影响放射治疗精确度的重要因素，图像引导调强放疗是在调强放射治疗的基础上进一步优化，不仅精确地使放射剂量集中于肿瘤靶区，有效保护周围正常组织，取得靶区剂量的优化，且能矫正患者每次放射治疗时系统误差和摆位误差，从而使放射治疗的精度提至新的高度〔16，17〕。另外，本文结果还证实了以顺铂为主的化疗联合调强放疗或图像引导调强放疗治疗局部晚期咽喉癌疗效肯定，均可有效降低局部复发率及远处转移率。由于根治性放化疗疗效明确，即使有肿瘤残留或后期复发及转移患者可行手术挽救或化疗，但手术范围明显缩小，咽喉功能保全率高。另外，图像引导的调强放疗校正摆位误差，减少周围正常组织器官的受照剂量，可以相对减轻放疗毒性反应，为临床治疗提供质量保证，具有较好的安全性。