老年无症状心肌梗死患者独立预测因子及预后

1 资料与方法

1.1对象选取2015年1月至2016年1月在郑州大学第二附属医院经ECG、UCG、SPECT任意两项检查诊断为心肌梗死的患者240例，根据有无心绞痛及其相关症状分为SMI组(n=60)和有症状心肌梗死组(TMI,n=180)，均仔细评估患者的心肌梗死病史并完善研究所需要的各种临床资料的详细信息，患者及其家属均知情并签署同意书。排除标准：恶性肿瘤、严重肝肾功能不全、血液系统的恶性疾病、严重的呼吸系统等疾病及临床资料不全的患者。两组性别、冠心病家族史及糖尿病史比较，差异有统计学意义(P<0.05)；年龄、BMI、吸烟、高血压史、高脂血症比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

1.2方法

1.2.1一般资料根据身高、体重计算体重指数〔BMI,体重(kg)/身高(m)2〕；正在服用降血压药物或收缩压≥140 mmHg及(或)舒张压≥90 mmHg诊断为高血压；正在服用降血糖药物或空腹血糖≥7.0 mmol/L或餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L或随机血糖≥11.1 mmol/L诊断为糖尿病；三酰甘油(TG)>1.70 mmol/L或总胆固醇(TC)>5.72 mmol/L或低密度脂蛋白(LDL)>3.64 mmol/L或高密度脂蛋白(HDL)<1.04 mmol/L诊断为高脂血症。患者的父母或外祖父母、祖父母或兄弟姐妹有确诊的冠心病史者诊断为有冠心病家族史。

表1 两组一般资料的比较〔n(%)〕

1.2.2随访对所有患者通过电话或查询入院记录进行1.5年的随访，终点事件是出现MACE，即再发心肌梗死、心力衰竭、恶性心律失常、猝死、心源性休克。

1.2.3ECG 常规ECG采用十五导联描记，ECG诊断心肌梗死的标准为相邻两个或两个以上导联出现Q波≥0.04 s且Q波≥R波的1/4〔2〕，排除心肌炎、心肌病、束支传导阻滞、大量心包积液、心脏转位、心室肥厚、肺心病等非心肌梗死因素引起的Q波改变。ECG结果由有经验的副主任医师做出诊断，意见不同时由有经验的主任医师做出诊断。

1.2.4UCG 采用美国ATL公司生产的HDI-3000型高分辨率全身用多功能全数字化彩色B超仪，可以清楚显示人体各部位剖面结构及血流状态。患者取左侧卧位，将探头置于心尖部，移动探头，取心脏四腔观。嘱患者平静呼吸，观察心室壁的运动情况，以局部心肌出现节段性室壁运动异常作为判定心肌梗死的诊断标准，此结果由有经验的主治医师级别以上的超声科医师做出诊断。

1.2.5SPECT 采用美国 GE 公司生产的 Infina Hawkeye 4 SPECT 显像仪，使用低能高分辨准直器，采用右前斜45°至左后斜45°，探头旋转180°。行SPECT时，当日清晨禁食，静脉注射99mTc-MIBI 25 mci后0.5 h进食脂肪餐，进食后1 h行心肌断层显像，共计1.5 h。图像在两个方位以上连续两个层面在同一部位出现放射性缺损作为判定心肌梗死的标准。此结果由有经验的核医学科医师做出诊断。

1.3观察指标分别记录两组年龄、性别、BMI、吸烟、冠心病家族史、高血压史、糖尿病史、血脂指标，通过电话随访或查询入院记录，观察两组1.5年内的MACE。

1.4统计学方法应用SPSS17.0软件，计量资料组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，采用多因素Logistic回归分析对SMI危险因素进行分析。

2 结果

2.1SMI危险因素分析以SMI发生与否为因变量，以心血管危险因素(吸烟、冠心病家族史、高血压史、糖尿病史、高脂血症)为自变量，进行多因素Logistic回归分析，结果显示：糖尿病史和冠心病家族史是SMI的独立预测因子(P<0.05)，见表2。

表2 SMI危险因素Logistic回归分析

2.2两组1.5年内MACE发生率比较 SMI组MACE发生率高于TMI组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组1.5年内MACE发生率比较〔n(%)〕

与TMI组比较：1)χ2=4.748，P=0.029

3 讨论

目前，临床上见到的多为TMI，SMI相对少见。SMI是指患者缺乏明确的体征，临床症状不典型或者没有相关的临床症状，最后通过ECG发现有病理性Q波，心肌显像技术发现存活心肌有局部缺损的证据或者通过尸检发现〔3〕。关于SMI的发生与性别的关系，文献报道结果不一致〔1，4，5〕。本研究显示SMI患者多见于女性，这可能与女性对疼痛刺激的敏感性较男性低有关〔6〕。SMI和TMI有共同的危险因素及相同的病理生理机制即心肌细胞供氧量减少及心肌细胞耗氧量增加，心肌细胞代谢产物集聚，高能磷酸化合物减少。

心肌梗死是在冠脉粥样硬化的基础上形成血栓引起的，SMI属于心肌梗死的一种，它的发生并不是偶发事件，而是冠状动脉疾病整个过程中的一个临床综合征，在发病之前，常常已有数月至数年的病变史。文献报道，22%～64%的冠心病患者发生过SMI〔7〕，有冠心病家族史的人群较无冠心病家族史的人群更易发生冠心病。冠心病家族史在SMI发病中具有重要作用，目前尚不完全清楚其作用机制，考虑其可能是通过家族史的独立作用和危险因素的家族聚集性而使SMI的发生率增加；此外，它还可能通过携带易感基因和教养遗传，提高危险因素的易感性及增加环境因子的暴露而使SMI的发病风险增加。本研究结果也说明冠心病家族史在SMI的发病中具有重要的作用，是SMI的独立预测因子。糖尿病常常引起心脏自主神经病变，使自主神经的嗜银性及密度发生改变，神经纤维数目减少或者发生破裂，尤其是交感神经纤维受损，使疼痛刺激传入受阻、感觉减退，同时由于心肌神经纤维受损，使胸痛警报装置不能及时发挥作用，因此糖尿病患者具有发生SMI的高风险，是SMI的独立预测因子。临床上对于有冠心病家族史和糖尿病史的患者，要高度重视有无SMI发生，完善相关检查，做到早发现、早诊断、早治疗，同时做好相关预防措施。关于SMI的预后，文献报道也不一致〔8～10〕，这可能受研究人群种族、年龄、性别、社会状态、医疗条件、治疗方法、危险因素、患者分类、随访时间及统计学方法等方面的影响。本研究显示，在中国人群中SMI患者较TMI患者更易发生MACE。由于受体内内源性阿片物质及内啡呔水平增高、心肌梗死面积较小、梗死程度较轻、持续时间较短、全身疼痛刺激感知缺陷及精神心理等因素的影响，常起病隐匿，患者没有明显心绞痛症状或相关症状不典型，因此不能及时发现、及时治疗；即使发现发病，但由于患者无明显不适，也不愿接受药物治疗或不能长期坚持治疗，以上原因都使其心血管事件的风险不断增加，预后不良。

综上所述，对于临床上有糖尿病史及冠心病家族史的患者要常规进行心血管方面的检查，由于ECG简单方便，是首选的筛查方法。但是有的SMI患者心电图不一定出现病理性Q波，而且有的病理性Q波会随着时间而消失，因此除了常规进行ECG检查外，还要完善心脏彩超及SPECT等方面检查。本研究样本数量较少，随访时间较短，随后需要在增加样本量、延长随访时间的基础上进行更加深入的研究。