高血压时间治疗学在高龄老年高血压患者的应用

安少波 徐 雷 杜晓静 胡喜田 王云英 吴志红

(石家庄市第一医院心血管四病区，河北 石家庄 050011)

流行病学调查显示，我国高血压人群数量呈逐年升高趋势，且随着我国老龄化程度加重，老年高血压患者所占比例也增加〔1〕。高血压可引发多种并发症，如脑卒中、冠心病、肾衰竭等，严重影响患者生活质量〔2〕。临床治疗关键在于有效控制血压，减少并发症，但是对于高龄人群，因大动脉硬化、昼夜节律异常、并发症较多等特点，使得治疗难度增大，在治疗过程中不仅需控制血压，还需注意血压节律、晨峰等问题，若用药过度，可引起体位性低血压、重要脏器血供不足等问题〔3，4〕。时间治疗学是通过研究药物作用与机体昼夜节律相互关系的科学，通过有目的的择时用药，使有效血药浓度与已知疾病过程和症状的昼夜节律同步，进而提高治疗效果，降低不良反应发生风险〔5〕。高血压的时间治疗学依据血压的昼夜节律及药物代谢动力学特点，有目的的调整患者用药时间，进而起到较为理想的降压效果，恢复血压昼夜节律，保护靶器官〔6〕。本研究主要探讨高血压时间治疗学在高龄老年高血压患者中的应用价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 本研究经我院道德伦理委员会审理批准，获得患者及家属同意，并签订知情同意书。纳入标准：(1)依据我国2005年高血压诊断标准〔7〕〔即非同日测量血压出现收缩压高于140 mmHg和(或)舒张压高于90 mmHg次数为3次以上〕确诊为高血压；(2)患者年龄>65岁。排除标准：(1)患者为继发性高血压、严重心功能不全、严重肝肾疾病、肿瘤、自身免疫性疾病者；(2)近6个月内伴有脑卒中病史、急性冠脉综合征病史者；(3)患者对缬沙坦及非洛地平过敏，或不能耐受者；(4)患者近6个月参加过其他临床研究者；(5)不能进行随访者。选取2016年11月至2017年5月在石家庄市第一医院治疗的128例高龄老年高血压患者进行研究，按照简单随机法，将患者分为两组，均采用缬沙坦及非洛地平治疗，对照组于清晨口服降压药，观察组于晚上服用降压药。两组患者在性别、年龄、体重指数、血糖、肌酐、尿酸、总胆固醇等一般情况比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，可以进行对比分析。见表1。

表1 患者一般情况比较

1.2方法

1.2.1治疗方法 入组患者于治疗前完善各项检查，包括询问病史、体格检查、血尿便常规、生化检查、胸片、心电图、超声心动图等检查。降压药选用血管转换酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、钙拮抗剂(CCB)，本次研究均予以缬沙坦(北京诺华制药有限公司80 mg国药准字H20040217) 80 mg/次,1次/d,口服、非洛地平(南京易亨制药有限公司5 mg国药准字H20103396)2.5 mg/次,1次/d,口服。对照组于早晨6∶00～7∶00口服降压药，观察组于晚上18∶00～19∶00口服降压药，治疗过程中严格监测患者血压，若需要可加用β受体阻滞剂和利尿剂。

1.2.2动态血压监测 采用180-EA动态血压监测系统(无锡中健公司)，测量左上臂血压，监测时间由8∶00至次日8∶00；设置白天(6∶00～22∶00)每15 min自动充气测量血压一次，夜间(22∶00至次日6∶00)每30 min自动充气测量血压一次；在监测过程中，要求患者停止上肢活动，保持上肢静止；监测数据由记录仪自动记录，包括收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率，并打印有效数据。若在监测过程中，有效监测次数低于应测次数的80%，需重新进行监测。

1.3观察指标

1.3.1动态血压 记录两组治疗前及治疗1个月后的24 h SBP、24 h DBP、昼间SBP、昼间DBP、夜间SBP、夜间DBP情况。

1.3.2血压改善情况 显效：指DBP下降幅度超过10 mmHg，且低于90 mmHg；有效：指DBP下降幅度低于10 mmHg，且低于90 mmHg，或SBP下降幅度超过30 mmHg；无效：指血压下降幅度不明显。有效率=(显效+有效)/总数×100%。

1.3.3临床症状改善情况 显效：指患者头痛、头晕、恶心、呕吐等症状明显改善或消失；有效：指患者头痛、头晕、恶心、呕吐等症状较治疗前有改善，但仍存在；无效：指患者头痛、头晕、恶心、呕吐等症状无明显改善或进一步加重。有效率=(显效+有效)/总数×100%。

1.3.4不良反应发生情况 观察两组恶心、呕吐、水肿、头痛等发生情况。

1.4统计学分析 采用SPSS15.4软件进行t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1两组治疗前后动态血压比较 两组治疗后24 h SBP、24 h DBP、昼间SBP、昼间DBP、夜间SBP、夜间DBP与治疗前比较均显著下降(均P<0.05)；而观察组治疗后24 h SBP、24 h DBP、昼间SBP、昼间DBP、夜间SBP、夜间DBP均显著低于对照组治疗后(均P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后动态血压比较

与治疗前相比：1)P<0.05；与对照组治疗后相比：2)P<0.05

2.2两组降压改善效果比较 对照组降压改善率(62.50%，显效23例，有效17例，无效24例)显著低于观察组(92.19%，显效40例，有效19例，无效5例；χ2=6.120 4,P=0.018 8)。

2.3两组临床症状改善情况比较 观察组临床症状改善率(93.75%，显效44例，有效16例，无效4例)明显高于对照组(75.00%，显效25例，有效23例，无效16例；χ2=5.406 9,P=0.021 6)。

2.4两组不良反应发生率比较 观察组不良反应发生率(15.63%，恶心、呕吐3例，水肿2例，头痛5例)低于对照组(21.88%，恶心、呕吐5例，水肿4例，头痛5例)，但差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

老年高血压多具有以下特点〔8〕：随着年龄的增加，老年患者血管壁结构发生改变，大动脉硬化，致大动脉弹性减退，进而致收缩期高血压，脉压明显增大；老年人群因压力感受器调节血压敏感性减退，动脉壁僵硬程度增加，顺应性降低，致血压波动较大，易出现体位性低血压；老年人群早晨清醒后交感神经系统活性增强，易出现“血压晨峰”现象；老年人群因大动脉硬化致大动脉弹性降低、内分泌腺功能减退等，使血管平滑肌长期处于收缩状态，致夜间血压下降幅度不明显，致昼夜节律异常；另外，老年高血压患者多伴有其他慢性疾病，如冠心病、脑卒中等。因老年高血压具有以上特点，使得治疗难度增大。

研究发现〔9，10〕，机体正常情况下，血压受到内因及外因的共同作用，具有时间生物学特点，遵循醒-睡周期，表现出特征性的昼夜24 h节律变化，呈杓形分布。这种规律与交感神经系统、肾素血管紧张素系统(RAS)及皮质激素浓度的日夜变化相一致。交感神经、RAS及皮质激素于清晨6～10点处于分泌活跃阶段，交感神经系统活性增强，心理加快，血压升高，心肌需氧量亦显著增加；RAS激活，血浆儿茶酚胺、血管紧张素Ⅱ浓度升高致血管收缩，血压升高〔11，12〕。白天觉醒状态下的血压受到交感神经系统活动的影响，而夜间睡眠时RAS对血压的影响更为显著，因此，血压在上述体液内分泌因子与外环境、生活习惯等因素影响，形成血压的昼夜节律。血压昼夜节律异常可加重心、脑、肾等重要器官的损害程度，有研究发现异常的血压昼夜节律与脑卒中及短暂性脑缺血发生密切相关，血压昼夜节律异常者出现心、脑损害为正常血压昼夜节律的3倍〔13〕。因此，在治疗高血压时，不仅仅是将血压降至目标水平，需注重恢复正常血压昼夜节律，降低血压的波动幅度，适度降低夜间血压，实现24 h全程平稳降压的目标，以降低对靶器官的损害〔14〕。

近年来，高血压时间治疗学逐渐被应用于临床治疗中，其主要通过药物药效动力学与机体内分泌相适应，提高治疗效果，以最小剂量获得最大的疗效，同时降低不良反应发生风险。高血压时间治疗学应用于老年高血压患者中，有目的的选择服药时间及降压药物，使降压药物效应与高血压的发生节律一致，并将机体24 h血压维持在较低水平，使夜间血压适度下降，恢复血液正常昼夜节律〔15，16〕。本研究结果说明将服药时间改为睡前，可更好地维持患者血压在一个较低的水平，并对改善患者晨峰血压也具有一定效果。

对于老年高血压的治疗，治疗前应完善相关检查，为整体把握病情及合理使用降压药物奠定基础，如了解心、脑、肾等重要脏器功能状况；患者的平均血压水平、血压昼夜节律等、患者既往用药情况及对不同降压药物的耐受情况〔17〕。另外，在治疗过程中依据血压高峰时间调整用药，正常血压每日出现两峰一谷的长柄杓形。多数老年高血压患者伴有血压昼夜节律异常，除了与自身生理因素有关外，还有医源性因素相关，如目前临床中多采用每早口服长效降压药，因长期口服长效降压药，药物效应会随时间的推移而衰减，因而易出现日间血压降低的作用，而加重血压昼夜节律异常〔18〕。本研究结果表明，采用高血压时间治疗学进行治疗，可较好的控制老年患者血压，目标血压维持在SBP低于150 mmHg，DBP低于70 mmHg，降低对靶器官损害的风险。

研究证实〔19〕，老年高血压患者有效控制血压，可降低对靶器官的损害程度，同时降低心脑血管疾病的发生风险及致死率。另外在治疗老年高血压时，不可一味追求控制血压在正常水平，需根据患者具体情况，降低血压波动幅度，减少药物用量〔20〕。本研究结果说明，采用高血压时间治疗可降低患者不良反应的发生，对提高患者生活质量具有一定促进意义。

综上，高血压时间治疗学应用于高龄老年高血压治疗中，可将患者血压控制在理想水平，促进24 h血压昼夜节律恢复，对降低靶器官损害具有重要意义。