股骨近端抗旋髓内钉治疗股骨粗隆间合并股骨颈基底部骨折的临床疗效

王强，王闽，王元信

（福建省福州市第八医院外科，福建 福州 350013）

随着建筑、交通事业的快速发展，各类事故所致的骨折发生率也有逐年增加的趋势。股骨粗隆间合并股骨颈基底部骨折是一种暴力伤害所致的骨折，约占骨折患者总数的2%～9%左右。股骨近端抗旋髓内钉和动力髋螺钉均为临床常用的股骨粗隆间合并股骨颈基底部骨折手术方法，但因该骨折类型属于高能量损伤，治疗的难度偏高，患者术后易出现患肢功能障碍等并发症，严重者导致患者终身残疾。本研究对股骨近端抗旋髓内钉治疗股骨粗隆间合并股骨颈基底部骨折的临床疗效进行分析。

1 资料与方法

1.1 临床资料 研究回顾分析本院外科2011年1月至2017年12月收治72例股骨粗隆间合并同侧股骨颈基底部骨折患者的临床资料，其中男40例，女32例，年龄30～76岁，平均年龄（54.5±21.1）岁，受伤原因：摔倒跌落20例，交通事故50例，其他2例。纳入标准：①患者无下肢先天性畸形、病理性骨病；②骨折时间在48 h以内；③X线片检查证实为股骨粗隆间合并同侧股骨颈基底部骨折。排除标准：①临床资料不全或是中途退出临床研究的患者；②凝血功能障碍患者；③合并严重内科病患者。随机分为对照组和实验组，每组36例，且两组患者性别、年龄、受伤原因等比较差异无统计学意义。

1.2 方法 对照组患者接受DHS手术，方法：患者仰卧位，患髋10°角抬高，术区消毒铺巾，从股骨大转子外侧开始向股骨干方向逐层切开至骨面，手术切口约为28 cm，患肢外展内旋牵引持续复位且C臂机确认后，在大转子外侧附着点下方3 cm处使用135°角导向器将1根克氏针打入股骨颈头内中心或偏中下部位，C臂机正侧位确认后，针顶距约1.5 cm（KAD），计算出进入骨内的导针长度，按此长度用电钻沿导针钻开股骨颈头部骨孔道，C臂机确认位置，攻丝锥套上定位导针进行攻丝，测量并选用相应规格长度的动力髋拉力螺钉沿导针拧入股骨颈头内且尖顶距（TAD）约2 cm，拔出导针，C臂机确认拉力钉位置，保持骨折复位，将侧方钢板套入拉力螺钉上，同时使钢板贴附股骨干，用皮质骨螺钉将钢板固定于股骨干上，放松下肢的牵引。将加压螺丝钉旋入拉力螺纹钉尾部，C臂机正轴位确认内固定在位后，彻底止血，冲洗术区，术区留置引流管，将手术切口逐层关闭。

实验组患者接受PFNA手术，方法：患者仰卧位，术区消毒铺巾，患髋轻度抬高，从股骨大转子外侧向上方骨盆方向逐层切开，手术切口约为8 cm，分离并触及大转子顶点，患肢内收内旋持续牵引骨折适当复位且C臂机确认后，用开口器在从大转子顶点开口，把粗克氏针从大转子顶点向同侧膝关节方向钻入并留在股骨髓腔内，C臂机确认克氏针在位后，扩槽电钻顺着克氏针扩开股骨粗隆间的主钉道，用软管扩髓器适当扩髓，在股骨干髓腔内置入相应的PFNA主钉并确认其位置，患肢外展内旋持续牵引骨折复位且C臂机确认后，对准主钉上的螺旋刀片孔道和股骨颈中心或中下部位置，主钉连接定位瞄准器，经近端瞄准器套入骨套筒并抵住皮肤，切开皮肤约2 cm，分离至股骨转子下的骨面，骨套筒顶住此处骨面，将1根克氏针沿套筒打入股骨颈头内中心或偏中下部位，C臂机正轴位确认后，针顶距约2 cm（KAD），计算出进入骨内的导针长度，限深电钻沿导针钻开骨皮质，按此长度选用相应规格长度的螺旋刀片，沿导针将螺旋刀片打入股骨颈头内且尖顶距（TAD）约2 cm，拔出导针，C臂机正轴位确定内固定物在位，在螺旋刀片套筒拧上锁帽，后拧上主钉的尾帽，并经主钉远端瞄准器安装远端锁钉，再次C臂机检查内固定物在位，彻底止血，冲洗术区，常规留置引流管，将手术切口逐层关闭。

1.3 统计学方法 本次临床资料均使用SPSS 17.0软件处理分析，计量资料采用“±s”表示，组间比较采用t检验；计数资料用例数（n）表示，计数资料组间率（%）的比较采用χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 髋关节Harris评分 两组患者手术治疗前髋关节Harris评分结果对比差异无统计学意义，实验组术后1个月、术后3个月和术后6个月前髋关节Harris评分结果均明显高于对照组，两组比较差异存在统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者不同时点髋关节Harris评分结果分析（分，±s）Table 1 Analysis of Harris score of hip joint at different time points in two groups of patients(score,±s)

表1 两组患者不同时点髋关节Harris评分结果分析（分，±s）Table 1 Analysis of Harris score of hip joint at different time points in two groups of patients(score,±s)

注：与对照组相比，aP＜0.05

对照组术后6个月84.17±6.62a 81.95±7.34 3642.54±5.77术后1个月2.78±6.43a 58.45±4.88术后3个月78.88±6.84a 67.78±5.72

2.2 手术指标 实验组患者手术时间、骨折愈合时间和手术出血量少于对照组，且切口长度明显短于对照组，两组比较差异存在统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者手术指标结果对比分析（±s）Table 2 Comparative analysis of two groups of patients with operative parameters(±s)

表2 两组患者手术指标结果对比分析（±s）Table 2 Comparative analysis of two groups of patients with operative parameters(±s)

注：与对照组相比，aP＜0.05

组别实验组对照组例数36 36手术时间（min）65.15±5.10a 98.27±6.05骨折愈合时间（周）14.00±3.00a 18.00±4.00手术出血量（ml）126.30±7.10a 217.50±15.00切口长度（cm）9.50±2.10a 25.90±4.50

2.3 并发症情况 实验组患者并发症发生率为5.55%，对照组患者并发症发生率为13.89%，两组患者术后并发症发生率比较，差异存在统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者术后并发症情况对比分析[n（%）]Table 3 Postoperative complications of two groups:a comparative analysis of[n(%)]

3 讨论

股骨粗隆间合并股骨颈基底部骨折相比单纯股骨干骨折或股骨粗隆间骨折，更加严重，通常为粉碎性骨折，且患者易出现大粗隆部肿胀、压痛或患肢短缩问题，远侧骨折段也会发生明显的外旋，部分患者外旋甚至可以达到90°，因而患者术后容易出现骨不连等并发症，或手术治疗失败，而手术内固定物的选择较重要，若选择不当则容易发生肢体功能障碍，甚至导致终身残疾，所以临床上针对股骨粗隆间合并股骨颈基底部骨折手术治疗患者内固定物的选择要谨慎[1-2]。

一般而言，股骨粗隆间合并股骨颈基底部骨折后，较理想的固定方式是使用相同的固定物对不同骨折部位进行固定。PFNA具有一个特殊构造的空心螺旋刀片对于传统PFN髓内钉固定2枚实心螺钉在国人股骨颈相对偏小的现实下有较大优势，而且螺旋刀片抗旋转、防切出、抗内翻的能力、较实心钉置入方便也是其优势所在，PFNA主钉外形与股骨解剖结构相符合，因而有助于主钉的置入和固定，缩短手术时间，对于患者所产生的损伤较小[5-6]。PFNA主钉有较长的尾端和凹槽设计，可避免局部应力集中，减少断钉及钉尾处股骨干再骨折的风险[3-4]。PFNA固定更加符合人体生物力学原理，降低术后旋转发生率，且随着螺旋刀片芯直径的加大，其表面积也会增大，这也能够保证其置入后挤压股骨头颈的松质骨组织，因为是直接敲入，不需要扩孔，不会造成局部骨质丢失，对骨质疏松、不稳定骨折的患者来说是个福音，进而增加骨质填压的强度和锚合力，使其防旋转、防切出的能力强，其锁定时可以产生自动加压有利于骨折良好接触从而促进愈合[7-8]。DHS通过在股骨外侧进行滑动加压固定，如果粗隆间内侧出现缺损或是骨皮质不连续问题，则内侧骨皮质将会成为核心受力点，导致其受到压缩，容易滑动螺钉头切割股骨头，而且其是偏心性固定，股骨头传来的压力力臂较髓内固定长，故稳定性差，容易发生断钉、断板、切出股骨头风险[9-10]。

由本次医学研究结果可知，实验组术后1个月、术后3个月和术后6个月前髋关节Harris评分结果均明显高于对照组（P＜0.05）。实验组手术时间、骨折愈合时间和手术出血量少于对照组，且切口长度明显短于对照组（P＜0.05）。实验组并发症发生率为5.55%，对照组并发症发生率为13.89%，两组比较差异存在统计学意义（P＜0.05）。

综上所述，股骨粗隆间合并股骨颈基底部骨折患者接受股骨近端抗旋髓内钉PFNA治疗，手术效果较为理想，操作时间更短，术中出血量较少，且术后恢复速度快，患者无明显的严重并发症问题，因而可作为患者首选的手术治疗方式，具有较高的推广和应用价值。