多学科协作模式对老年患者院外压疮的管理实践

2018-12-11寇京莉徐恩瑶

卫生职业教育 2018年23期

陈妍，寇京莉，徐恩瑶

（首都医科大学宣武医院，北京 100053）

压疮是指局部组织长时间受压，持续缺血、缺氧、营养不良导致的软组织溃烂、坏死，是长期卧床和慢性病患者最常见的并发症之一[1]，按发生地点可分为院内压疮和院外压疮。院外压疮是指患者入院前已经发生的压疮，多数是由于陪护者照顾不周产生的，在我国院外压疮发生率高达20%～50%[2]。因我国老年人慢性非传染性疾病患病率高，导致老年压疮发生率逐年上升，成为压疮的高危人群。郑碧霞等研究发现压疮发生的平均年龄为64.21岁，61岁以上者占70.43%[3]。我科收治的老年患者中多数因肺部感染入院，长期卧床，生活不能自理，身患多种疾病。除治疗本身疾病的花费外，压疮在所有医疗机构均是涉及多学科多方面的非常复杂且治疗费用昂贵的健康问题（包括护理、伤口敷料、营养补充等方面费用），美国每年用于压疮的治疗费用为110亿～172亿美元，英国为14亿～21亿英镑[4]。一旦发生压疮，不但会增加患者痛苦，降低生活质量，还会影响疾病恢复，严重者甚至会增加死亡风险。随着我国人口老龄化程度的加深，院外压疮发病率也居高不下，单一护理已无法满足患者需求，通过团队协作，可以获得更好的临床治疗效果。本文着重探讨院外压疮的多学科管理模式。

1 资料与方法

1.1 资料

选择2015年1月至2018年4月我院老年综合科收治的院外压疮患者共35例，其中男性21 例，女性14例，年龄54～93岁，平均年龄（81.7±10.3）岁，共发生压疮66处，分布于肩部、骶尾部、髋部、足跟、踝部、臀部，采用美国国家压疮顾问组推荐的分期标准[5]将压疮分为6期，Ⅰ期4处，Ⅱ期29处，Ⅲ期7处，无法分期16处，疑似深部组织受损10处。

1.2 多学科团队人员组成

小组长是多学科团队的核心，负责组织团队成员对患者进行诊断与评估，召开小组会议，协调小组内各治疗单元的关系，合理安排患者治疗康复计划。我科由护士长承担小组长职责。团队成员包括主治医师、责任护士、造口治疗师、营养师、临床药师、康复科医师。收治院外压疮患者后，由责任护士上报护士长，护士长组织多学科会诊，共同查房、评估、讨论、制订计划、实施措施。

1.3 方法

小组会议是多学科团队服务的基本模式，针对患者的一切诊疗行为都在小组会议的决议下进行，目的是整合医疗资源，确定患者病情与压疮分期，制订短期及长期治疗方案，设计每天治疗时间表。多学科团队还要定期召开小组会议，对前期治疗效果进行评估，对后期治疗提出建议，为出院患者制订回家后的康复计划，进行压疮预防宣教。老年医学科医师由多个科室医师组成，如内科、神经内科、胸科、泌尿外科等，患者入院后责任护士发现其有院外压疮，立即报告护士长并向相关科室主治医师汇报情况，护士长组织召开小组会议，请主治医师与责任护士、造口治疗师、营养师、临床药师及康复科医师共同评估患者情况，结合病因及相关化验指标、用药情况、营养状况等进行全面分析，在积极治疗基础病的同时，改善机体营养及循环状况，采用最适合的方法，最大限度为患者解除痛苦，使医疗资源得到充分利用，每日评估压疮恢复情况，直至患者出院或死亡。

1.4 团队成员任务分工

（1）主治医师负责诊断、预后估计和制订治疗计划。老年医学科医师由多个科室医师组成，主治医师对患者本身疾病的关心远胜过院外压疮。但是，一旦发生压疮，不仅会增加患者痛苦，严重时还会导致败血症，给患者带来生命危险，同时经济负担的加重也会增加患者心理压力，不利于康复。到目前为止，压疮仍是医护研究中亟待解决的难题[6]。因此，让医护人员认识到压疮的危害，引起足够重视，在治疗原发病的同时积极治疗压疮至关重要。

（2）责任护士是发现患者院外压疮的第一人，应在患者入院两小时内进行初步检查，确定压疮面积、颜色、分期，采用Brenden压疮量表、营养筛查量表等评估，上报护士长，12小时内填写不良事件报告单上报护理部，立即采取相应护理措施。Ⅱ期以下压疮可由责任护士自行换药处理，Ⅱ期以上压疮由造口治疗师处理，具体如下：Ⅰ期压疮局部不需使用敷料的要避免再受压，观察发红皮肤颜色消退情况；需要使用敷料的，可用透明薄膜、水胶体敷料或赛肤润减少局部摩擦，改善皮肤缺血状况，对老年脆弱皮肤不适用黏胶性敷料的，使用软聚硅酮泡沫敷料。Ⅱ期压疮直径小于2 cm的水疱可让其自行吸收，局部贴膜保护；直径大于2 cm的水疱，局部消毒后在水疱下端用5号针头穿刺抽出液体，表面覆盖薄膜，观察渗液情况，如果再次出现较多液体，可在薄膜外消毒直接穿刺抽吸，薄膜3～7天更换一次；对于浅层溃疡，渗液较少时，用薄的水胶体敷料，根据渗液情况每2～3天更换一次，渗液较多时，用厚的水胶体敷料或泡沫敷料，每3～5天更换一次。

责任护士肩负着预防压疮的任务：对于长期卧床患者而言，体位变换是预防压疮必不可少的措施，我们在床头设置了提示卡，提醒护士及陪护人员每两小时翻身一次，必要时一小时翻身一次，以缩短压疮或易发生压疮部位的受压时间，减轻受压程度，翻身时要避免拖拽等动作；保持皮肤清洁干燥，及时更换潮湿的衣物、床单，大小便后及时清洗；使用交替式充气减压床垫，按照说明书调节充气量，对无法测量体重的患者，可选择中档充气量，避免因充气太满，使患者感到疼痛；美国ACTION防压疮垫材质与人体软组织相似，不含乳胶、硅胶，稳定性好，预防压疮效果明显，但价格较高，可根据患者情况使用；对于鼻饲营养液的患者，应将床头抬高30°～45°，经常变换体位，用软枕将足部抬高，减轻足跟及踝部压力。

由于患者压疮不是来源于院内，因此护士在积极护理压疮的同时，还要对其照顾者进行健康宣教。我们通过访谈、问卷调查发现，患者家属对压疮的认识不足，往往只重视生活上的照顾和情感上的付出，照顾能力远远不能达到医院要求，所以造成院外压疮率升高。我们通过多种途径对其进行宣教，如播放录像、发放手册、亲自示范等，让家属知道预防压疮的重要性。压疮患者通常年龄较大，基础疾病多，反复住院，但经我科治愈后的患者出院后再次入院时，均未发生压疮，说明健康教育取得了较好效果。

（3）造口治疗师是经过专业培训，具有丰富临床经验的护士，不但能够独立判断病情、有鉴别各种危险信号的能力，还有扎实的专科护理知识、全面的疾病预防及康复知识，在对伤口评估、测量，敷料的选择和制订伤口管理计划等方面起到重要作用。造口治疗师需每日动态评估压疮变化，及时干预，控制压疮发展，在促进伤口愈合方面发挥积极作用。我科造口治疗师负责处理Ⅲ期以上压疮：首先清创处理，根据情况分别采用外科清创、自溶性清创、机械性冲洗或化学性清创。对于感染性伤口，应联合主治医师、主管护士及临床药师对伤口分泌物或组织做细菌培养和药敏试验，根据检查结果选择合适的抗生素进行全身治疗，伤口处用抗菌剂消毒，如碘伏、洗必泰、双氧水等，之后用生理盐水清洗，贴银离子抗菌敷料。根据不同时期伤口渗液特点，选择恰当的敷料。目前主张湿性愈合，即使用各种活性敷料加速坏死组织清除以便形成有益伤口愈合的环境（在湿度、温度、皮肤酸碱度以及含氧量方面都有利于愈合的环境）[6]。对有潜行或窦道的伤口，要评估范围和深度，根据情况进行填充、引流。不可分期压疮处理同Ⅲ期、Ⅳ期压疮。对于可疑有深部组织损伤的压疮，首先要解除局部压力和剪切力，减少摩擦，同时密切观察局部皮肤颜色变化，有无水疱、焦痂形成，皮肤完整的给予赛肤润外涂，避免大力按摩，有水疱者按Ⅱ期压疮处理，有坏死组织者按Ⅲ期、Ⅳ期压疮处理。

（4）营养师负责营养评估、饮食指导、制订营养支持方案。压疮患者都有不同程度的营养不良。营养不良是指以摄入食物不足、食欲下降、肌肉萎缩、体质量下降、不能满足机体能量与蛋白质所需为特征的营养低下状态[7-8]。对压疮高危人群进行营养筛查和评估，是发现压疮高危人群有无营养不良的第一道防线[9]。营养师实施个体化营养支持，不仅对压疮的愈合有积极作用，对改善全身营养状况，增强机体免疫力，促进创口、伤口愈合和原发病治疗也十分有益。医护人员应充分重视营养状况与压疮的关系：患者入院后一旦发现有院外压疮，应马上请营养师会诊，制订个性化营养支持方案。可通过口腔、鼻饲和静脉3种途径。可经口进食且无饮食禁忌者给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，热量比例为碳水化合物：脂肪∶蛋白质 =0.5∶0.3∶0.2；不能经口进食者给予鼻饲营养液及静脉补液治疗，例如给予外周营养支持，补充葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、白蛋白、维生素、矿物质和微量元素，每日摄入热量大于1500千卡，有利于缩短创面愈合时间，降低医疗成本[10]。对于院内及出院后饮食指导，营养师都应详细解说，并开具食疗方。

（5）临床药师负责用药评估和指导。积极治疗基础疾病，给予必要的肠外营养支持，可缩短患者住院时间，降低医疗费用与药物不良反应发生率，提高患者生活质量。临床药师需对药物的名称、规格、溶媒、给药频次、适应证、禁忌证、药物间相互作用了如指掌，对特殊患者积极进行药学监护，根据情况调整用药。如对于肺部感染患者，根据药敏试验结果，指导使用敏感抗生素，规范管理；对高血压患者，应及时调整降压药，将血压控制在正常范围；对于糖尿病患者，应选用降糖药或胰岛素治疗；对于不能进食携带胃管的患者，在使用不能研碎的肠溶药物时，指导医生尽量给予替代品；对于需要外周营养支持的患者，应按需补充电解质、维生素、蛋白质、氨基酸、脂肪乳等。

（6）康复科医师负责日常生活能力训练、体适能训练。对有较强康复意愿的患者，康复科医师评估后会指导其减少卧床时间，协助患者坐轮椅，指导其进行踝泵运动；对脑卒中患者给予良肢位摆放，定时翻身，指导其进行床上抬足、举臂、抬腿等训练，加强患侧肢体按摩，促进血液循环；对存在吞咽功能障碍的患者，指导其做舌肌、咀嚼肌锻炼，进行鼓腮和双侧面部咀嚼肌按摩或针刺、电刺激吞咽治疗等，以促进吞咽功能恢复。

2 结果

本组35例患者有院外压疮66处，最多者可达4处，依次为骶尾部 25处（37.88%），髋部 15处（22.73%），肩部 9处（13.64%），足跟 8处（12.12%），踝部 5处（7.58%），臀部 4处（6.06%），具体见表1。经多学科协作模式治疗、护理后，6例8处压疮恢复至Ⅰ期，27例54处压疮痊愈，2例因病情过重死亡，总有效率93.94%。

表1 患者压疮部位及分期情况（处）

3 讨论

3.1 促进院外压疮院内愈合

多学科协作（Multidisciplinary Team，MDT）模式指来自两个以上相关学科，一般包括多个学科的专家，形成相对固定的专家组，针对某一器官或系统疾病，通过定期、定时、定址的会议，提出诊疗意见的临床治疗模式。其目的是在多学科论证的基础上为患者提供一个最有效、副作用最小、生活质量最好的个性化治疗方案[11]。在以往管理模式下，主治医师、主管护士、造口治疗师、营养师、临床药师以及康复科医师往往处于独立工作状态，各自从治疗、护理、康复等方面展开工作，彼此间少有交集，这种情况在一定程度上影响了压疮患者康复。多学科协作模式将团队成员组织到一起，共同对院外压疮患者实施综合性评估、医疗、康复及护理，体现以人为本和以患者为中心服务理念，由小组长带队，共同评估，明确职责分工，共同讨论，达成共识，不但促进了各学科优势互补，建立融洽的合作关系，而且有助于促进院外压疮院内愈合。

3.2 有利于提高护士压疮处理能力

利用多学科协作模式管理院外压疮效果明显优于传统护理模式，过去护士处理压疮只针对压疮本身，不关心营养、循环、基础疾病等因素，不利于患者康复，而多学科协作模式下，护士和其他成员建立相互学习、协作关系，在护理患者的同时，加强了各专业间的沟通，既提升了基础疾病治疗效果，加快压疮愈合，在减轻患者痛苦的同时，减轻患者家属经济压力和医疗资源消耗，对提高老年患者生活质量也起到重要作用。

护士利用在团队活动中积累的专业知识，以最通俗易懂的方式向患者家属宣教，降低患者出院后再次发生压疮的几率，告诉家属虽然压疮已被治好，但是不能保证不再复发，需要保证营养，保持功能体位以及心理支持，促使患者康复。老年患者长期卧床、失去自理能力、疾病长久不愈、心理压力大，此时要鼓励患者及其家属保持乐观心态积极面对，能活动的患者尽量多活动，家属也要多关心爱护患者，使其安享晚年。