疏肝利胆汤联合胆总管切开取石术治疗老年胆囊合并胆总管结石效果观察

殷刚峰

(江苏省江阴市第五人民医院,江苏 江阴 214415)

胆囊结石是临床常见疾病，以胆绞痛、右上腹隐痛为主要临床表现，胆总管结石是胆囊结石常见合并症[1]。目前临床上治疗胆囊结石合并胆总管结石的传统方法为胆囊切除联合胆总管切开取石以及术后T管引流，传统治疗方式能够有效缓解胆管梗阻症状，但是单纯手术治疗无法清除隐匿部位结石，术后容易复发[2]。疏肝利胆汤是传统中药方剂，具有化瘀消积、疏肝理气、利胆排石的作用[3]。为探索疏肝利胆汤用于老年胆囊结石合并胆总管结石的治疗效果，我院对部分患者进行临床对比研究，现报道如下。

1 临床资料

1.1纳入及排除标准 纳入标准：①患者符合《中国慢性胆囊炎、胆囊结石内科诊疗共识意见(2014年,上海)》中胆囊结石合并胆总管结石的诊断标准[4]；②患者经影像学检查明确无肝总管下端狭窄，且结石直径不超过0.5 cm；③患者符合胆总管切开取石适应证；④患者对本次研究知情同意，并签署知情同意书。排除标准：①患者合并严重感染性疾病；②患者合并心、肺、肾等重要脏器功能衰竭；③患者合并肝内多发结石；④患者治疗依从性差。

1.2一般资料 选取我院2014年6月—2017年6月收治的96例胆囊结石合并胆总管结石的老年患者作为本次研究对象。其中男37例，女59例；年龄60～78(68.4±5.3)岁，将患者按随机数字表法分为观察组和对照组各48例。对照组中男19例，女29例；年龄(67.9±5.4)岁。观察组中男18例，女30例；年龄(68.8±5.3)岁。2组患者性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)。本次研究已经过我院伦理委员会批准。

1.3治疗方法 所有患者均进行胆囊切除及胆总管切开取石术：患者麻醉方式为全身麻醉，患者麻醉后取平卧位，于右侧肋缘下斜切口,逐层进腹，寻找胆囊三角，游离并切断胆囊动脉。将胆囊进行游离并切除。于胆囊管上下1 cm处切开胆总管，并将胆总管内结石清除。采用胆道镜进行探查，确定结石清除后留置T管进行引流。2组患者均进行4周常规术后护理，术后2周夹毕引流管，4周后拔除引流管。对照组患者仅行手术治疗，观察组患者术后口服中药进行辅助治疗。中药方剂：柴胡、枳壳、赤芍、木香、黄芩、鸡内金、郁金、山楂各10 g，生甘草、熟大黄各8 g，黄连6 g。将上述药材加1 L水煎至500 mL左右，每日1剂分2次服用，连用4周。

1.4观察指标

1.4.1临床疗效 术后4周对患者进行复查，根据患者治疗后临床症状、影像学检查结果评估治疗效果。治愈：患者临床症状完全消失，术后超声检查提示无结石残余，无胆管扩张；显效：患者临床症状较术前明显减轻但未消失，术后超声检查无结石残余，胆管无明显扩张；有效：患者术后临床症状有所缓解，术后超声检查有少量结石残余，胆管无扩张；无效：患者治疗后症状较治疗前未缓解，胆总管内残余结石较多。总有效率=(治愈例数+显效例数+有效例数)/总例数×100%。

1.4.2肝脏功能 分别于治疗前以及术后4周随访时采集患者空腹静脉血5mL，待血样凝固后以2 500 r/min转速离心15 min，取上清并于-80 ℃保存，采用迪瑞CS-600B全自动生化分析仪对血样进行肝功能指标分析，主要包括谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、总胆红素(TBil)、谷氨酰转肽酶(GGT)。

1.4.3胆汁成分 记录2组患者T管夹毕前T管引流量；术中抽取5 mL胆汁进行存样，术后4周拔除T管前抽取胆汁5 mL，分别检测治疗前后胆汁中胆汁酸(TBA)、胆固醇(CHO)、TBil、非结合胆红素(UCB)、钙离子(Ca2+)以及磷脂(PL)水平。

1.4.4生活质量 分别于治疗前及术后4周采用体力状况评分(ZPS)及功能状态评分(KPS)评估患者生活质量。

2 结 果

2.1临床疗效 观察组治疗总有效率明显高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组临床疗效比较

注：①与对照组比较，2=3.874,P=0.049。

2.2肝功能指标比较 2组患者治疗前血清ALT、TBil、GGT、AST水平相比差异均无统计学意义(P均>0.05)；治疗后2组AST、ALT、TBil、GGT水平均较治疗前明显降低(P均<0.05);2组治疗后相比，观察组AST、ALT、TBil、GGT水平均明显低于对照组(P均<0.05)。见表2。

2.3胆汁成分比较 观察组胆汁引流量明显多于对照组(P<0.05)；2组患者治疗前胆汁成分比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后2组患者TBil、UCB、CHO、Ca2+水平均较治疗前明显降低，TBA、PL较治疗前明显升高，差异均具有统计学意义(P均<0.05)；治疗后观察组TBil、UCB、CHO、Ca2+水平明显低于对照组，TBA、PL水平明显高于对照组，差异均具有统计学意义(P均<0.05)。见表3。

表2 2组治疗前后肝脏功能指标比较

注：①与治疗前比较，P<0.05。

2.4生活质量比较 2组患者治疗前ZPS、KPS评分相比差异无统计学意义(P均>0.05)，治疗后2组ZPS评分均较治疗前明显降低，KPS评分均较治疗前升高，差异均具有统计学意义(P均<0.05)；治疗后观察组ZPS评分明显低于对照组，KPS评分明显高于对照组，差异均具有统计学意义(P均<0.05)。见表4。

表3 2组治疗前后胆汁成分比较

注：①与对照组比较，P<0.05。

表4 2组治疗前后生活质量评分比较分)

3 讨 论

胆囊结石合并胆总管结石是临床中常见疾病，主要由于胆汁成分发生紊乱后出现胆固醇结晶引起，胆囊切除联合胆总管切开取石是目前临床中治疗此类疾病的主流方式[5]。老年患者由于身体功能较差，机体调节能力较弱，单纯手术治疗只能暂时缓解梗阻状况，而且手术只能清除肉眼可见的结石，微小结石残存如果未能及时清除，术后容易复发[6]。

根据中医学理论，胆结石成因主要为中焦湿热、情志累伤等，导致患者肝失疏泄所致[7]。因此，中医学通常采用疏肝解郁、利胆排石治疗此类病症[8]。疏肝利胆汤主要成分包括柴胡、枳壳、赤芍、木香、黄芩、鸡内金、郁金、山楂、甘草、大黄、黄连等，其中柴胡、枳壳、木香疏肝理气，甘草健脾益气，黄芩清热利湿，鸡内金、山楂消石祛积，赤芍、郁金清热凉血、活血化瘀，大黄、黄连攻积滞、清湿热。几种药物配伍具有疏肝解郁、利胆排石的作用。现代医学研究表明，柴胡、黄芪具有抗菌利胆的作用，能够减轻胆管炎症反应；山楂能够促进消化酶的分泌，利于肝内胆固醇的排出，有助于提高手术治疗效果，预防术后复发[9]。

胆汁成分改变是胆结石形成的重要原因，其中UCB、Ca2+的增加与胆结石的形成具有明显相关性[10]，UCB升高后能够与Ca2+结合形成不溶性的胆红素钙结晶，形成胆红素结石。胆固醇是引起继发性胆总管结石的主要原因，胆汁中胆固醇饱和后形成结晶析出，进而形成结石[11]。此外，胆汁酸、磷脂与胆固醇的比例与胆结石的形成具有一定联系[12]。本研究观察组患者经治疗后胆汁中TBil、UCB、CHO、Ca2+水平明显降低，TBA、PL水平较治疗前明显升高，说明疏肝利胆汤具有调节胆汁成分的作用，能够明显降低胆汁中UCB、CHO、Ca2+，提高TBA、PL水平，从而抑制结石的形成。此外，治疗后观察组患者血清AST、ALT、TBil、GGT水平明显降低，说明疏肝利胆汤能够起到保肝护肝的作用，有助于调节肝脏代谢能力，改善肝功能。此外，观察组患者经治疗后生活质量评分明显优于对照组，说明疏肝利胆汤能够调节改善患者预后。

综上所述，疏肝利胆汤能够调节胆汁成分，改善肝脏功能，联合胆总管切开取石能够提高手术治疗效果，提高患者生活质量。