关节镜治疗不同程度外侧型弹响髋的临床疗效研究*

吴居泰 陈向阳 查国春 裴方 杨志 冯硕 吕泽祥 郭开今 陈宏亮

（徐州医科大学附属医院关节外科，江苏 徐州 221006）

弹响髋综合征（snapping hip syndrome,SHS）指髋关节在主动伸屈活动和行走时，出现听得见或感觉得到的响声，当伴发大转子滑囊炎时会出现疼痛[1,2]。根据病因不同分成关节内和关节外两种类型[3]。关节内型是由关节内病变引起，主要有滑膜软骨瘤病、盂唇撕裂、骨折碎片或游离体等。关节外型引起弹响的解剖结构包括近端腘绳肌腱、髂胫束、阔筋膜和臀大肌。关节外型弹响髋又进一步分成两型，内侧型和外侧型（external snapping hip,ESH）。其中ESH最为常见，当髋关节屈伸活动过程中髂胫束后缘或臀大肌前缘的挛缩带划过股骨大粗隆时常出现弹响[4,5]。

ESH的治疗通常首选保守治疗，包括休息、避免出现弹响的活动、牵张训练、应用非甾体类抗炎药和大转子滑囊内注射类固醇激素等保守治疗[6,7]。当保守治疗无效时，常需要手术治疗。传统开放手术方式包括Z/N形髂胫束延长术、髂胫束椭圆形切除术、十字切开术和臀大肌后束切除术等[6,8,9]。虽然这些手术能够不同程度的松解挛缩，但存在手术创伤大、血肿发生率高、伤口并发症多及术后康复缓慢等弊端[10]。

近年来关节镜下微创治疗ESH具有松解好、恢复快的优点，在临床上得到了广泛应用[3,11]。虽然关节镜治疗ESH的疗效满意，但是对于不同严重程度的弹响髋患者，关节镜微创治疗的效果是否存在差异，目前仍不清楚。因此本研究回顾性分析我科行关节镜手术治疗ESH患者的临床资料，旨在比较不同程度的ESH患者经关节镜治疗术后疗效是否存在差异。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2012年1月至2016年12月在我科行关节镜治疗的ESH患者48例，其中男19例，女29例。年龄15～36岁，平均（26.0±6.3）岁，人体质量指数（body mass index,BMI）17.7～29.0 kg/m2，平均（22.3±4.2）kg/m2。症状持续时间10个月～30年，平均（10.2±9.7）年。主要症状表现为当髋关节在做屈伸、内收、或内旋运动时，髂胫束或臀大肌的增厚组织滑过大转子而发生弹响，同时可触及到一条粗而紧的纤维在大转子上前后滑动。另外，所有患者均诉在幼年时期有过反复多次臀部注射史。

纳入标准：①符合ESH诊断；②患者年龄15～40岁；③在我科行关节镜微创手术；④术前保守治疗不少于3个月，且治疗无效；⑤术后至少随访12个月，且随访资料完整。排除标准：①关节内有病变的患者；②存在骨骼畸形的患者；③合并慢性病的患者。

患者术前常规行体格检查和影像学评估。体格检查主要检查髋关节活动度。影像学评估根据髋关节磁共振来判断患者是否合并骨骼畸形、大转子撕脱、关节间隙消失、盂唇撕裂、髋臼发育不良等病变。

患者病情严重程度根据髋关节屈曲90°时的内收角度判断并分组。轻度组内收角度为-5°～-30°，中度组内收角度为-30°～-60°，重度组内收角度＞-60°（表1）。

1.2 手术方法

所有患者的关节镜手术均在全身麻醉下进行。患者取侧卧位，患侧在上。患髋在非牵引状态下屈曲、内收并最大程度内旋（图1A）。消毒、铺无菌单，以大转子为中心分别在前上和后下间隔3～4 cm处做3 mm大小斜切口，切开皮肤和皮下组织。置入镜头，注入生理盐水致转子周间隙维持术中良好手术视野。置入工作套筒，刨削器清除术野内脂肪和纤维组织（图1B）。拔出刨削器，插入射频汽化电刀。将髂胫束的前后缘部分切开。在臀大肌和阔筋膜的挛缩带彻底切除后，切除剩下的髂胫束挛缩带（图1CD）。当所有挛缩带都切除后，缓慢活动髋关节，各方向活动都确认没有弹响。术中避免损伤坐骨神经。射频汽化电刀彻底止血后，冲洗，缝合伤口。如果患者是双侧，则改变体位，同样方法处理对侧。整个手术时间15～20 min。

表1 患者分组情况

图1 手术体位及术中情况

1.3 术后康复

患者术后持续应用3 d非甾体类抗炎药和冰敷以缓解疼痛。鼓励患者早期屈髋屈膝锻炼。康复训练持续至术后6个月。分别于术前、术后3、6、12个月对患者进行评估。

1.4 疗效评定标准

术后1年患者内收角度＞30°优，15°～30°良，0°～15°一般，＜0°差。优良率=（优+良）例数/总例数×100%。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0软件进行统计学分析，术前术后比较采用配对t检验。3组术后优良率比较采用秩和检验，3组患者满意率比较采用卡方检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组髋关节屈曲内收活动度比较

与术前比较，3组髋关节屈曲内收活动度均有明显好转（P＜0.05，表2）。术后随访12个月，3组髋关节屈曲内收活动度均得到改善（图2）。另比较了男女患者术后髋关节活动度，差异无统计学意义（表3）。

2.2 3组术后并发症比较

3组术后均没有出现伤口感染、肌无力、神经和血管损伤等并发症。也没有出现血肿和伤口裂开。各组患者都能坐位交腿，Ober征为阴性。未出现再次挛缩，也没有弹响、疼痛、肌肉萎缩的发生。其中6例患者术前合并膝关节疼痛，术后膝关节疼痛消失。

2.3 3组术后优良率比较

轻度组和中度组的优良率高于重度组，但差异无统计学意义（P＞0.05，表4）。

2.4 3组患者满意率比较

轻度组的患者满意率为94.1%（16/17），中度组的患者满意率为95.7%（22/23），重度组的患者满意率为87.5%（7/8）。中度组的患者满意率最高，轻度组次之，但差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

多种因素可导致ESH，其中臀部多次注射是最常见的原因[12,13]。由于髋关节活动受限常导致异常步态[10,14,15]。部分患者可出现骨盆倾斜、代偿性脊柱侧弯和双侧髋关节脱位等并发症[13,16,17]。合并大转子滑囊炎的患者在髂胫束滑过大转子时会出现疼痛[4,9]。

国内外学者主张对于有症状的ESH患者首先采取保守治疗。对于保守治疗无效的患者，可以行手术治疗。然而常规开放性手术存在瘢痕大、伤口并发症多以及术后康复缓慢等弊端。关节镜微创治疗ESH在临床得到越来越多的运用。Ilizaliturri[18]通过关节镜手术松解髂腰肌腱治疗6例ESH患者，术后患者弹响消失，功能恢复良好。Flanum[19]应用关节镜治疗6例ESH患者，松解患者小转子处挛缩带，也取得了良好的效果。Bitar[20]报道了55例关节镜治疗ESH病例，通过随访发现82%的患者疗效满意。这些报道显示关节镜治疗ESH具有良好的效果。

表2 患者术前和术后1年髋关节内收角度比较

表2 患者术前和术后1年髋关节内收角度比较

组别轻度中度重度术前-19.9°±5.8°-43.0°±6.8°-64.6°±3.5°术后1年32.4°±3.0°28.3°±5.0°18.8°±2.7°P值＜0.001＜0.001＜0.001

图2 术后患者髋关节屈曲内收活动度改善情况比较

表3 术后1年男女患者髋关节屈曲内收角度比较

表3 术后1年男女患者髋关节屈曲内收角度比较

组别轻度中度重度男（n=19）32.0°±2.8°28.4°±5.6°19.7°±2.5°女（n=29）32.6°±3.3°28.2°±4.8°18.2°±2.9°P值0.702 0.917 0.493

表4 3组术后优良率比较

我们在临床中发现ESH患者病情轻重程度有较大差异，治疗效果也存在差异。针对不同严重程度的ESH患者，关节镜微创治疗的效果如何尚不清楚。本研究回顾性分析了48例行关节镜治疗的ESH患者。发现术后患者的挛缩带都能得到松解。轻度组和中度组的优良率大于重度组，中度组的患者满意率最高，轻度组次之。这可能与轻中度的患者挛缩较重度患者轻、挛缩范围小、挛缩带位置表浅有关，术中关节镜可以达到更好的松解效果。

通过研究我们认为关节镜治疗轻中度ESH患者疗效好，术后患者满意度高，如果患者挛缩重，挛缩范围比较广泛，可以考虑传统开放性手术治疗。

本研究亦有不足之处。首先回顾性分析本身存在偏倚问题；其次，纳入患者病例数较少；最后，未与传统开放性手术进行比较。

综上所述，虽有很多不足之处，但本研究发现对于轻中度ESH患者关节镜微创手术有手术时间短、创伤小、术后恢复快、挛缩松解彻底、患者满意度高的优点。