颈椎后路经皮内镜下椎间盘切除术治疗颈椎术后神经根型颈椎病1例报道*

王伟恒 孟庆溪 席焱海 余将明 叶晓健

（第二军医大学长征医院脊柱微创中心，上海 200003）

颈椎术后邻椎病（adjacent segment disease,ASD）是颈椎前路减压植骨融合内固定术后远期常见并发症，是由众多因素导致的融合部位相邻节段退变而致新的神经压迫症状[1]。不同文献报道ASD发生率差距较大（2.4%～30.3%），严重影响术后效果，且常规ASD翻修手术风险大、难度高、患者接受度低，一直是困扰脊柱外科医师的难题之一[1-3]。近年来，随着脊柱微创内镜的迅速发展，颈椎后路经皮内镜下椎间盘切除术（percutaneous endoscopic posterior cervical discectomy,PEPCD）因创伤小、操作精确、效果可靠等优点成为手术治疗神经根型颈椎病的一种较好选择[4,5]。目前我国采用PEPCD治疗颈椎术后神经根型颈椎病尚未见报道。现就近期我院收治的1例PEPCD治疗颈椎术后神经根型颈椎病患者资料报道如下。

1 临床资料

患者，男，49岁，因“颈肩及左上肢放射痛3个月，加重2周”于2015年10月3日入院。患者曾于2014年10月因“颈椎病”在当地医院行颈前路减压植骨融合内固定术（C4-5和C5-6），术后恢复良好。现患者无明显诱因出现颈肩部及左上肢上臂、前臂、中指酸胀疼痛3个月，加重2周。查体：颈椎曲度变直，颈肩部叩击痛，伴左侧上臂、前臂后外侧及左手中指酸胀疼痛；双上肢及双手肌力5级；Spurling征阳性，左侧Eaton征阳性；肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜反射未见明显异常。专科评分：颈椎功能障碍指数（neck disablilty index,NDI）19分；视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS）颈肩部3分，上肢7分。颈椎正侧位X线片示：颈椎生理曲度变直，序列尚稳，C4-6可见金属内固定器影，位置可（图1）。颈椎MRI示：颈椎术后（C4-5和C5-6），C6/7椎间盘突出，偏向左侧，神经根明显受压（图2）。颈椎CT示：颈椎术后观，诸椎体边缘可见骨质增生，C6/7左侧椎间盘突出，未见明显钙化（图3）。胸片，内脏B超及血液检查结果未见明显异常。入院诊断：①神经根型颈椎病（C6/7）；②颈椎术后邻椎病。

2 治疗方法

2.1 诊疗思路

图1 颈椎正侧位X线片示颈椎生理曲度变直，序列尚稳，C4-6可见金属内固定器影，位置可，颈椎前凸角1.5°

图2 颈椎MRI示颈椎术后（C4-5和C5-6），C6/7椎间盘突出，偏向左侧，神经根明显受压

图3 颈椎CT示C6/7节段不同（A、B）横断位，颈椎术后观，诸椎体边缘可见骨质增生，C6/7左侧椎间盘突出，未见明显钙化

患者为老年男性，慢性起病，颈椎前路融合术后7个月出现单侧上肢神经放射痛的症状。术前患者血常规、血沉、C反应蛋白、肝肾功能等生化检查未见明显异常。颈椎X线片、颈椎CT、颈椎MRI均显示颈椎术后观；颈椎CT和MRI显示C6/7椎间盘突出，偏向左侧，神经根明显受压。根据患者的症状、体征和影像学表现可明确诊断为：①神经根型颈椎病（C6/7）；②颈椎术后邻椎病。患者症状时间长（＞3个月），症状重（NDI及VAS评分较高），严重影响患者的日常生活及夜晚休息，于当地医院行严格保守治疗，症状未见明显好转，且患者及家属手术意愿强烈，手术指征明确。此患者如果选择传统的颈椎前路翻修手术，存在手术创伤大、风险高、时间长、患者花费高、恢复慢等问题。因此，选择了更为简单微创的PEPCD。完善术前检查，排除手术禁忌证，择期在全身麻醉下行PEPCD。

2.2 P E P C D手术方法

患者全身麻醉后，取俯卧位于石膏床上，颈部稍屈曲，增加责任间隙的椎间隙大小，减小小关节的重叠；用宽胶布粘贴患者头部及双上肢，双上肢紧贴躯干，手指朝向尾端，维持向尾端牵引作用下固定，以避免患者双肩挡住术中透视（图4A）；C型臂X线机辅助定位，于责任间隙棘突向外旁开1.5～2.0 cm，穿入2个20 g的定位长针头，透视调整确定定位针头位于C6/7左侧“K点”附近（图4B，K点位于责任间隙的上椎板、下椎板和关节突内侧缘的交点），于定位针头处做长约0.8 mm的纵向皮肤切口，穿入导针至椎板，逐级置入扩张套管直至放入工作通道，透视见通道位置良好，取出导丝及扩张套管，放入椎间孔镜。生理盐水悬挂在患者上方1.5 m左右，调节流速约50～100 ml/min，连接内镜设备进行连续灌洗，镜下用射频进行消融及止血，磨钻及椎板咬骨钳咬除责任间隙小关节突内侧3～5 mm的上位椎板的下缘及下位椎板的上缘部分骨质，进行开窗。蓝钳咬除部分黄韧带，使用双极射频电凝进行电凝止血以维持清晰的视野并精确识别硬膜囊、神经根等结构。根据患者影像学资料，行C6/7左侧椎间孔扩大成型及突出髓核摘除术。使用咬骨钳及动力磨钻行椎间孔扩大成型术，直到近端和远端的椎弓根被纵向确认，使用神经根钩子探查神经根腋下和神经根肩上，确定突出髓核位置，使用髓核钳逐步摘除突出的髓核（图4C），使神经根彻底松解。使用射频电极对纤维环和周围的软组织进行消融成形，见硬脊膜搏动良好，减压彻底，再次止血，取出椎间孔镜及通道，丝线缝合切口（图4D），完成手术。

手术时间56 min，住院时间2 d。患者术后常规对症处理，术后第1天在颈托的保护下下床活动，术后第2天出院，嘱口服非甾体类药1周，颈托制动1周。患者术后第10天即恢复正常生活和工作。

3 术后随访及疗效评价

患者分别于术后1 d、3个月、6个月和1年进行门诊或电话随访。术后NDI、颈部和手臂VAS评分均较术前明显降低，患者术后左上肢放射痛明显减轻，颈肩部疼痛改善，症状恢复良好，随访期未见症状复发（表1）。

图4 PEPCD术中过程

表1 患者手术前后 N D I及 V A S评分

患者于术后随访期行颈椎正侧位X线、MRI和三维CT检查。术后3个月颈椎正侧位X线片示，颈椎术后手术节段（C6/7）椎间高度未见明显下降，且颈椎曲度（采用C2-7椎体的Cobb角法进行测量）改善，由术前的1.5°改善为术后3个月的10.8°（图5）。术后3个月颈椎MRI示，术后C6/7左侧神经根管未见明显压迫（图6）。术后1年的颈椎三维CT重建示，PEPCD中咬除的C6和C7左侧椎板面积较术后1 d明显减小（图7）。

4 讨论

PEPCD手术本质是对颈后路“钥匙孔”和显微内镜辅助下（micro endoscopic discectomy,MED）[6]手术的进一步优化和延伸，手术创伤更小，精度更高，术后恢复更快[7]。PEPCD治疗神经根型颈椎病可有效解除神经根压迫，缓解根性症状，效果可靠，且手术创伤小（出血量降低，住院时间短），术后恢复快，社会经济负担低[5,8]。PEPCD可作为神经根型颈椎病阶梯治疗中介于保守治疗和椎间融合术之间的一种有效治疗手段，疗效确切。对于颈椎术后邻椎病导致的神经根型颈椎病患者，PEPCD可避免翻修手术带来的极大手术风险及患者方面的质疑和担忧，且手术方式简单，疗效确切。PEPCD手术是颈椎术后邻椎病导致的神经根型颈椎病最佳适应证，值得广泛推广。

图5 术后3个月颈椎X线正侧位示，C6/7节段椎间高度较术前无明显降低，颈椎前凸角较术前明显改善（10.8°）

图6 术后3个月颈椎MRI示C6/7左侧神经根未见明显压迫

PEPCD手术对责任节段上下椎板减压以扩大神经根管是手术的关键环节。对于上下椎板减压范围，认为在能够进行神经根有效减压的前提下尽量减少关节突的破坏。开放手术中，生物力学研究表明，切除关节突关节超过50%时即可造成颈椎不稳[9]，而在PEPCD手术中对脊柱周围的韧带肌肉剥离损害减少，术后发生颈椎不稳的概率相应降低。本研究随访过程中的CT三维重建发现，随术后时间的延长，手术过程中咬除的颈椎椎板面积有逐渐减少的趋势，说明椎板咬除后在生物力学和内部微环境的影响下有骨折愈合的趋势，这种愈合可进一步加强椎体的稳定性，防止术后椎体不稳的发生。因此，认为在PEPCD手术过程中应当首先考虑的是充分的椎板切除以达到充分减压及降低手术操作损伤脊髓及神经根的概率，而关节突关节切除范围应当尽量控制在50%以内，手术过程中可根据减压需要，尤其是根管狭窄型神经根型颈椎病适当放宽此标准。关于PEPCD手术过程中的上下椎板减压范围及对颈椎稳定性的影响仍需进一步研究。

图7 术后1 d及术后1年的颈椎三维CT重建

PEPCD手术后颈椎正侧位X线片示，患者的颈椎前屈角度较术前有明显改善。分析其原因发现，一方面对于本例患者来说，因有颈前路减压植骨融合内固定手术史，C4-5和C5-6已行融合固定，颈椎前屈角度减小；另一方面，由于患者手术前有长时间的颈项部疼痛及左上肢放射痛症状，导致患者的颈部肌肉紧张痉挛导致颈椎前凸角度变小。患者术前的颈椎前屈角度减小可能为代偿性的减小，而非病理性曲度减小，PEPCD手术后患者神经根压迫症状明显改善，加之手术对颈椎生理功能影响较小，术后良好休息及颈椎肌肉功能锻炼，颈椎曲度术后较术前明显改善。但此结论仍需大样本病例随访研究。