初次人工髋关节置换术后复发性脱位的治疗方法研究*

郑栋 王禹基 徐南伟 张云坤 贾晓钧 赵公吟

（南京医科大学附属常州第二人民医院骨科，江苏 常州 213003）

髋关节置换术（total hip arthroplasty,THA）是骨科最为成熟、疗效最好的手术方式之一，但仍有许多并发症，如脱位、松动、感染等，其中脱位为术后常见并发症，初次THA的脱位概率0.5%～3.2%[1]。脱位是术后人工关节翻修的第三大原因[2-4]。

THA后初次脱位，部分患者可通过闭合复位及功能限制等非手术方法治愈[5]。但部分患者经保守治疗后仍发生再次及多次脱位转为复发性脱位，不包括髋关节磨损及感染后松动引起的脱位[5]。复发性人工髋关节脱位治疗较为困难，多伴有明确的不稳定因素，需要再次手术治疗[6]。针对引起脱位的不同原因，主要治疗方法包括假体置换翻修，更换限制和非限制性髋臼杯，去除撞击、修复和重建髋关节周围软组织，增加头臼比例及增加髋臼杯深度等[7]。

髋臼聚乙烯加盖也是加深髋臼杯的一种方法。最早由Olerud和Karlström[8]在1985年提出，他们治疗6例患者，随访9～36个月，均获得成功，随访期无并发症及再脱位。此手术方法逐渐为人们接受。Güngör和Hallin[9]1990年用此方法治疗13例复发性髋关节脱位患者，随访1年，其中12例患者疗效明显。Charlwood等[10]2002年用此方法治疗20例复发性髋关节脱位患者，随访2年均获得成功。

本研究回顾我院2007年1月至2014年6月收治的人工髋关节复发性脱位病例，采用假体更换翻修及髋臼聚乙烯衬垫加盖两种方法治疗，并对两种治疗方法的疗效进行比较，对患者进行随访。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2007年1月至2014年6月，704例患者在我院接受THA手术，术后早期初次脱位患者25例。对于初次脱位患者先予以手法复位，后继保守治疗，限制部分髋关节活动，部分患者未再发生脱位。14例患者发生≥2次脱位，转为复发性脱位。其中多数为＞70岁老年患者且合并基础疾病，所有复发性脱位患者均存在不同的引起人工关节脱位的因素（表1），但无髋关节磨损和感染引起松动。12例在我院再次手术治疗，男4例，女8例。另外2例因其他原因未在我院再次接受手术。

12例复发性脱位患者，7例（翻修组）假体位置不佳明显，手术耐受性好、基础疾病不严重、未合并神经肌肉功能障碍性疾病，均为女性，年龄64～72岁，平均（68.8±2.7）岁。初始疾病为髋关节发育不良继发髋关节骨关节炎2例，股骨颈骨折5例，初次置换均为生物型髋关节假体。THA术后复发性前脱位2例，后脱位5例。该组患者接受翻修手术并更换了人工关节假体，其中更换髋臼假体4例，髋臼和股骨假体同时更换3例。

5例年龄大、合并症多、预期对手术耐受性差、对功能要求不高且无法承受置换新假体的费用、不存在明显假体位置错误，纳入髋臼加盖组，男3例，女2例，年龄68～90岁，平均（80.4±7.2）岁，初始疾病为股骨颈骨折3例，髋关节骨关节炎2例，初次置换生物型髋关节假体4例，骨水泥假体1例。THA术后均出现复发性后脱位。其中，合并高血压3级、心功能不全3例，脑梗塞后遗症1例，合并阿尔茨海默病2例，合并痛风1例。

1.2 手术方法

翻修组7例更换髋关节假体患者，采用侧卧位经典后方“Moore”入路，术中暴露髋关节，髋臼假体位置不佳者更换髋臼假体并重新调整前倾和俯倾角度。合并股骨假体位置不佳及下肢短缩、软组织松弛者，同时更换股骨假体。翻修手术均选择生物型假体。

髋臼加盖组5例手术患者，同样取侧卧位后方经典切口，切口小于原手术切口，只需暴露髋臼后缘，取同样直径同质的髋臼聚乙烯衬垫，截取聚乙烯衬垫边缘部分，厚度0.5～1.0 cm，根据髋关节股骨头后方易脱位范围，截取相应长度作为阻挡来加盖于髋臼聚乙烯后上方，用2～4枚螺钉固定于原聚乙烯臼杯（图1），增加髋臼对聚乙烯的包容性，阻挡股骨头向后方脱位。

表1 14例患者人工髋关节复发性脱位因素分析

1.3 术后处理

术后所有患者预防性使用抗生素72 h，低分子肝素抗凝至出院，出院后继续口服抗凝药物。所有患者1 d后开始下地扶拐行走进行功能锻炼，并根据人工髋关节置换康复计划指导康复锻炼。

1.4 随访安排

704例人工髋关节置换患者，术后1个月、3个月、6个月、12个月进行随访，1年后每半年随访1次，术后随访3～8年。所有患者术后均接受标准Harris评分系统[11]评价髋关节功能。

1.5 统计学方法

采用SPSS 15.0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用配对t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

图1 髋臼聚乙烯加盖用2枚螺钉固定在原有聚乙烯衬垫边缘，增加髋臼的深度和对股骨头的包容性

2 结果

2.1 两组手术疗效比较

25例患者术后发生脱位，复发性脱位患者14例，12例患者在我院再次手术并获得随访，另外2例失访。

12例患者分为两组。其中翻修组7例，分析其脱位原因，假体位置大多存在明显不佳，但该组患者手术耐受性好、基础疾病不严重、不合并神经肌肉功能障碍性疾病，采用假体更换翻修手术，随访3.5～5.5年，平均随访（4.1±0.2）年，术后均未脱位，未出现感染、松动、肺栓塞及假体周围骨折等并发症。术前Harris评分平均（38±21）分；术后1个月、3个月、6个月、1年Harris评分也均达到优良；末次随访Harris评分为（85±9）分，较术前明显改善（P＜0.05）。

髋臼加盖组5例，该组患者年龄大、合并症多、预期对手术耐受性差、对功能要求不高并无法承受置换新假体的费用、且不存在明显假体位置错误，采用聚乙烯内衬加盖进行翻修手术。术后随访3.0～5.5年，平均随访（3.8±0.5）年，同样术后均未脱位，未出现感染、松动、肺栓塞及假体周围骨折等并发症，典型病例如图2所示。其中1例患者术后出现固定聚乙烯衬垫的螺钉断裂（图3），但该患者在断钉后未出现再脱位，也未有明显不适，故未再对其进行处理。髋臼加盖手术术前Harris评分（29±13）分，术后1个月、3个月、6个月、1年Harris评分均达到优良。末次随访Harris评分（80±7）分，较术前明显改善（P＜0.05）。

2.2 两组相关指标比较

两组手术时间、出血量、术后引流和术后隐性失血量比较，差异均有统计学意义（P＜0.05，表2）。

3 讨论

脱位是人工髋关节术后最常见的并发症。初次全髋置换脱位后发生再次及多次脱位的患者比率为16%～33%[5,12]。发生在3个月以内的早期脱位，多为软组织松弛引起，转为复发性脱位概率较小，而发生于3个月以后的，则再次复发的概率大[13]。男性患者THA后发生慢性不稳定型复发性脱位的概率更高[12]。

复发性人工髋关节脱位与患者、手术及假体三方面因素有关[14]。在近些年完成的704例髋关节置换患者中，初次脱位的概率约3.6%，初次脱位后复发概率约56%，相对较高，究其原因也主要是以上三方面。

图2 患者，男，90岁，伴有阿尔茨海默病，初次THA后出现复发性脱位，接受了髋臼聚乙烯衬垫后方加盖手术

图3 患者，男，68岁，接受髋臼聚乙烯衬垫加盖手术，术后出现1枚固定螺钉断裂，随访期间假体位置良好，未再脱位

表2 两组相关指标比较（

表2 两组相关指标比较（

组别髋臼加盖组翻修组t值P值手术时间（min）85.2±13.4 106.4±15.6 2.463＜0.05术中出血(ml)556.8±56.4 750.2±65.8 5.332＜0.01术后引流(ml)114.0±55.6 252.4±64.2 3.897＜0.01隐性失血(ml)236.2±57.8 407.6±77.4 4.1866＜0.01

对于接受THA手术的患者而言，人工髋关节脱位好发于以下人群：老年股骨颈骨折患者；肌肉力量低下以及一些罹患神经肌肉疾病（帕金森病，卒中后遗症等）的患者；认知功能障碍的患者；还有一些接受过髋臼骨折手术的患者[15]。一些患有强直性脊柱炎、先天性髋关节发育不良所导致的髋关节骨关节炎患者，THA术后也容易出现脱位[15,16]。强直性脊柱炎的患者，骨盆处于后倾角度，在安放髋臼假体时，没有考虑这些因素就容易引起脱位[16]。先天性髋关节发育不良的患者，髋臼和股骨髓腔正常的解剖改变，常有骨赘增生，会对股骨假体造成撞击而引起脱位[17]。本研究这些复发性脱位患者，均为老年患者，且初次THA的原因主要为股骨颈骨折或髋关节骨关节炎（表1），再加上一部分老年患者合并有神经肌肉功能障碍性疾病或认知功能障碍性疾病，脱位的概率也就增加了。

对于手术因素，每个进行THA手术的医生是否能正确处理患者存在的脱位因素也影响到脱位的概率[14]。国内大多数医生在THA手术时还是较多的采用后方入路，该入路会导致更高的髋关节脱位率[7]，对后方稳定结构和外展肌群会造成破坏。本研究704例患者均采用后方入路手术。报道称后路手术脱位率较高，平均约为6.9%[14,18,19]，前外侧入路的脱位概率约为3.1%[18]，而前路手术的脱位率约为0.6%～1.3%[19]。Lewinnek等[20]描述了髋臼杯安全区范围为外展角在40°±10°，前倾角15°±10°。而股骨假体的前倾即假体股骨颈的轴线和股骨粗隆切线的夹角，也需要达10°～25°，Dorr[21]研究测量这个角度平均值为16.8°。Ranawat[22]测量了髋臼和股骨组合后的联合前倾，认为理想的位置是，髋关节在冠状面旋转45°时，髋臼杯和股骨头假体保持平行，这样才能使髋臼杯和股骨头假体有最佳的包容，脱位的概率才是最低。股骨偏心距的重建对恢复髋关节外展肌力量维持髋关节稳定性非常重要[7]。术中下肢长度的恢复能增加髋关节周围肌肉的张力，能增加人工关节的稳定性，下肢的短缩会导致软组织松弛造成脱位[23]。另外，假体撞击也是引起脱位的一项原因，包括股骨假体颈部和髋臼假体边缘的撞击、股骨假体颈部和骨赘及骨水泥等的撞击[7]。在本研究中，分析所有14例患者的脱位因素，均不同程度合并有假体位置安放不佳、假体撞击、下肢短缩软组织松弛、股骨偏心距缩小导致外展肌功能下降等因素（表1）。

对于假体，大号股骨头（36 mm）较小号股骨头（28 mm）头颈比例增加，脱位概率较低[24]。另外，假体颈部的设计也会影响到脱位的发生概率，股骨颈的缩窄设计，甚至是扁平设计能减少股骨假体与髋臼边缘的撞击，减少脱位的风险，同时增加髋关节活动度[25]。髋臼防脱位高边的设计也能降低脱位的概率[26]。本研究复发性脱位患者，股骨头直径均为28 mm，髋臼聚乙烯衬垫没有防脱位高边设计（表1）。

复发性人工髋关节脱位常需要手术治疗，治疗成功的关键在于排除慢性不稳定因素[27]。对于明显或严重的假体位置不佳，可考虑行髋臼或股骨假体的更换翻修以重新安放前倾和外展角度达到平衡稳定[28]。本研究翻修7例患者，假体位置明显不佳，其他方法已不能挽救，且患者年龄较轻，功能要求高，遂予以更换假体。此外，对于一些特殊患者也可考虑使用限制性髋臼杯，限制股骨头从髋臼中脱出[29]。或者更换大的股骨头，增加头颈比率，增加髋关节活动的安全范围，来减少股骨头脱位的概率[24]；还有一些方法通过增加臼杯的深度和增加髋臼对股骨头的包容性，来防止脱位发生[30]。

对于假体位置不存在明显错误的患者，髋臼边缘加盖也不失为一种创伤较小可供选择用于纠正脱位的方法[31,32]。Olerud等[8]认为髋臼聚乙烯衬垫加盖的方法，能限制股骨头的活动，起到阻挡股骨头作用，增加股骨头包容性，减少脱位概率。Charlwood等[10]认为加盖手术，有出血少，手术时间短、手术创伤小等特点。对于一些有较重基础疾病、剩余寿命相对较短、由于各种原因不能接受更换假体翻修手术的高龄患者，这些无疑非常重要。本研究选择加盖手术的患者，对髋关节功能要求不高，且术前评估，手术耐受性明显较差，为解决这部分患者反复脱位的痛苦，选择创伤较小的髋臼聚乙烯衬垫加盖手术，收到较好的临床效果。

当然也有很多学者对髋臼聚乙烯衬垫加盖的方法提出了质疑[31,33-35]。Williamson等[33]报道了固定髋臼加盖的螺钉断裂的案例。Gie等[34]报道了髋臼加盖对股骨颈假体造成撞击引起脱位的案例。Watson等[35]认为聚乙烯加盖会增加聚乙烯的接触面积，增加聚乙烯衬垫的磨损引起假体松动等并发症。Bosker等[31]通过随访认为该手术晚期的成功率明显下降，较翻修手术而言需求性要小。本研究随访期间，有1例患者出现了固定聚乙烯衬垫螺钉断裂，该患者年龄相对轻，活动量大，易于脱位的股骨头撞击后方加盖的聚乙烯衬垫，势必造成螺钉的断钉，但断钉后该患者未出现明显不适。由于时间的问题，日后是否还会出现再脱位以及聚乙烯磨损等其他不良情况，还待进一步随访。

综上所述，对于传统后路手术，髋臼聚乙烯衬垫加盖，是一种良好的治疗复发性人工髋关节脱位的方法，能解决一部分患者的问题。对于高龄、活动量少、不存在明显假体位置错误、伴有较重的基础疾病及难以耐受假体置换翻修手术的复发性脱位患者，采用这样的手术能收到良好的临床效果。此方法也存在不足，加盖髋臼的材质和形状，加盖的位置，如何避免加盖后的一些并发症，值得进一步探讨。