中西医结合治疗小儿过敏性紫癜76例临床观察

开封市中医院儿科，河南 开封 475000

过敏性紫癜是一种由免疫复合物介导的全身中小血管炎，主要累及皮肤、胃肠道、关节和肾脏，临床表现为特征性皮疹，常伴关节痛、关节积液、腹痛、便血及蛋白尿、血尿[1]。导致患儿发病的原因可能与过敏、药物作用、病原体感染等因素有关[2]，近年来炎性细胞因子致病备受关注。本病多见于2～8岁年龄段的儿童，男孩居多，四季均可发病，而以春、秋两季较多见。西医治疗小儿过敏性紫癜多为寻找和去除致病因素，控制感染，抗凝、抗过敏、应用糖皮质激素和免疫抑制剂等[3]，虽然有效，但存在用药时间长、容易反复发作、疗效欠佳等不足[4-5]。有研究表明犀角地黄汤在过敏性紫癜的治疗中取得很好疗效[6]，笔者采用孟鲁司特钠联合犀角地黄汤加减治疗儿童过敏性紫癜，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 152例患儿均为2016年6月至2017年12月在我院门诊就诊的过敏性紫癜患儿，随机将其为治疗组和观察组各76例。治疗组中男40例，女36例;年龄3～12岁，平均年龄(5.40±3.20)岁；病程1～30 d，平均(8.42±3.82)d，单纯皮肤型56例，伴关节痛14例，伴腹痛4例，混合型2例。观察组中男38例，女38例；年龄3～11，平均(5.20±3.40)岁；病程1～33 d，平均(8.52±3.68)d，单纯皮肤型54例，伴关节痛14例，伴腹痛6例，混合型2例。两组在年龄、性别、病程方面及伴随症状方面均无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 参照《中医儿科学》[7]中过敏性紫癜的诊断标准：①发病前有上呼吸道感染史，或药物、食物过等病史；②皮肤分批出现对称分布、大小不等、高出皮面、压之不退色的斑丘疹样紫癜，以双下肢伸侧及臀部为主；③可伴有消化道症状，或腹痛、关节痛、尿异常等；④血常规、血小板计数、出血时间、凝血时间均在正常范围。

1.3 辨证标准 参考《中医临床诊疗指南释义：儿科疾病分册》[8]中紫癜血热妄行证的相关辨证标准：主症为起病急骤，有密集型瘀点瘀斑渗于皮下，色泽鲜红或暗红；次症为发热，鼻衄，小便短赤，大便干结；舌红、苔黄，脉数。

1.4 纳入标准 ①符合上述过敏性紫癜的诊断标准的紫癜患儿；②年龄在2～12岁之间；③无肾脏损伤病史；④家长同意配合临床观察。

1.5 排除标准 ①不符合纳入标准者；②合并心血管、肝脏、肾脏和造血系统等严重原发性疾病，精神病患者；③伴有咳嗽、发热等感染者；④家属或患儿不配合者。

1.6 治疗方法 所有患儿卧床休息，避免接触过敏原。基础治疗给予维生素C片(四川蜀中制药有限公司生产，国药准字H51020297，0.1g×100片/瓶)0.1～0.2 g/次，3次/d口服；双嘧达莫片(山西云鹏制药有限公司生产，国药准字H14020797，25 mg×100片/瓶)3～5 mg/kg·d，分3次；西替利嗪糖浆(鲁南贝特制药有限公司生产，国药准字H20050889,120 mL：0.12 g/瓶，12岁以上儿童：每次10 mL；6～11岁儿童：5 mL；2～5岁儿童：2.5 mL，均1次/d)。治疗30 d。

对照组在基础治疗基础上加用孟鲁司特钠咀嚼片治疗(5 mg×7片，四川大冢制药有限公司，国药准字H20064828)，2～5岁患儿服用4 mg/次，5～14岁患儿5 mg/次，每晚睡前口服1次，30 d为1个疗程，治疗1个疗程。

观察组在对照组基础上加用犀角地黄汤加味治疗：水牛角15 g，生地黄10 g，牡丹皮10 g，芍药6 g，紫草6 g。如皮肤瘙痒加蝉蜕6 g，地肤子10 g，徐长卿10 g以祛风通络止痒；腹痛者加炒白芍10 g，香橼皮10 g，佛手6 g理气止疼；关节疼痛加牛膝10 g，木瓜10 g，海风藤15 g；紫癜反复加徐长卿10 g，地肤子10 g，乌梅10 g。此方为开封市中医院名医工作室王喜聪主任临床常用方，方药采用我院新绿药智能颗粒(由四川新绿色药业科技发展股份有限公司提供)。开水冲100mL，分早晚温服，疗程30 d。

1.7 观察指标 患儿皮疹、腹痛、关节疼痛消退时间，治疗前后两组白细胞介素-6(IL-6)、白细胞介素-8(IL-8)、肿瘤坏死因子-α(TNT-α)水平变化，此三项指标于治疗前后晨起7∶00空腹抽血，由我院检验科采用ELISA法检测。

1.8 疗效标准 依照《中医病症诊断疗效标准》[9]判定疗效。临床控制：临床症状、体征消失；显效：临床症状、体征明显改善；有效：临床症状、体征均有好转；无效：临床症状、体征均无明显改善，甚或加重。

2 结果

对照组有2例患儿未坚持服药剔除。

2.1 两组临床疗效比较 治疗后，治疗组总有效率97.4%，高于对照组的83.8%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组临床疗效比较 [例(%)]

注：与对照组相比，*P<0.05。

2.2 两组临床症状(紫癜、关节疼痛、腹痛)消失时间比较 治疗组各症状消失时间均短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3 两组炎性因子比较 组内治疗后IL-6、IL-8、TNF-α炎性因子与治疗前相比均下降明显(P<0.05)。组间治疗后相比，治疗组观察组炎性因子下降水平明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表2 两组临床症状消失时间比较 ±s，d)

注：与对照组相比，*P<0.05。

表3 两组治疗前后炎性因子比较 ±s，ng/L)

注：与治疗前相比，*P<0.05；两组治疗后相比，#P<0.05。

3 讨论

目前多数研究证实，HSP最主要的发病机制是免疫反应，是多种致敏源作用于敏感机体而导致的Ⅱ型变态反应，产生抗原继而诱导产生自身抗体，从而形成循环免疫复合物沉积于小动脉及毛细血管壁或基底膜，造成免疫损伤，引起全身中小动脉出血性疾病[10]。对照组临床用药中，维生素C片口服具有增强毛细血管抵抗力，降低毛细血管通透性与脆性[11]；双嘧达莫片为磷酸二酯酶抑制剂，可提高血小板内环磷酸腺苷水平，阻止血小板凝聚以防止血栓形成，减弱血管通透性[12]；西替利嗪糖浆属于第二代抗组胺药物，可抑制变态反应炎症中嗜酸性粒细胞，阻断变态反应，减轻血管壁炎性渗出和降低毛细血管通透性[13]。

近年来炎性细胞因子备受关注。IL-6由巨噬细胞、T细胞、巴细胞、内皮细胞等多种细胞产生。IL-6可促进B细胞分化及Ig的分泌，产生大量IgA，形成免疫复合物沉积于毛细血管壁及肾小球系膜区而引起损伤[14]。朱红等[15]研究表明HSP患儿血清IL-6、IL-8和TNF-α水平均高于健康对照组。HSP急性期特征性表现为外周血白细胞增多及血管周围多形核白细胞浸润,可激活内皮细胞释放大量IL-8,而IL-8增加有助于HSP患儿血管周围聚集和白细胞增多。其升高可使中性粒细胞被趋化并释放蛋白酶,使血管发生炎性损伤[16]。TNF-α为单核巨噬细胞产生,作为主要的促炎症因子,可刺激免疫活性细胞产生白介素等炎症因子,亦可诱导血管内皮细胞表达细胞间黏附分子1(ICAM-1)等黏附分子,促进白细胞黏附于血管内皮导致血管内皮损伤[17]。孟鲁司特钠是常用的强效白三烯受体拮抗剂，能抑制变应反应、降低毛细血管通透性，减轻出血渗出和水肿，还能减少炎性细胞浸润，逐渐应用于治疗儿童过敏性紫癜中，但部分患者疗效欠佳，治疗后病情易复发[18-19]。

古代医籍中并无“过敏性紫癜”的病名，可归属于“肌衄”、“紫斑”、“葡萄疫”、“斑疹及“血证”等范畴。小儿脏腑娇嫩，形气未充，肺常不足，卫外不固，风热之邪更易侵犯机体，如与气血相搏，可伤及血络，迫血妄行，渗于皮下，发为紫癜。“离经之血即为瘀”及“久病入络致瘀”。《幼幼集成·诸血证治》曰：“外干六淫，内伤饮食，气留不行，血壅不濡，是以热极涌泄，不无妄动之患若郁热内逼，必致荣血妄行”。犀角地黄汤首载《小品方》，组成药物为犀角(现多用水牛角代替)、生地黄、芍药、牡丹皮，为治疗血热妄行证常用方。方用苦咸寒的犀角为君药，清心肝而能解热毒，并且寒而不遏，直入血分以凉血；臣以味甘苦而性寒之生地黄，清热凉血，养阴生津，既能助犀角解血分之热，又能止血；白芍苦酸微寒，养血敛阴，且助生地黄泄热凉血和营，尤适用于热盛出血者；丹皮苦辛微寒，清热凉血，且活血散瘀，可收化斑之效，与芍药共为佐使药。四药合用，共成清热解毒、凉血散瘀之剂。

本研究中，孟鲁司特钠联合犀角地黄汤加减治疗小儿HSP血热妄行证，总有效率97.4%，明显高于对照组的83.8%(P<0.05)。观察组在皮肤紫癜、腹痛、关节痛消退时间上比较均短于对照组(P<0.05)，表明孟鲁司特钠联合犀角地黄汤加减可明显改善其临床症状，提高临床疗效。两组治疗后IL-6、IL-8、TNF-α炎性因子水平与治疗前相比均下降(P<0.05)，且观察组炎性因子下降水平明显低于对照组(P<0.05)，表明孟鲁司特钠联合犀角地黄汤加减能有效降低HSP患儿的炎性因子水平。

综上所述，中西医结合治疗小儿HSP血热妄行证疗效显著，能有效缓解紫癜患儿临床症状，缩短病程，降低炎性因子水平，值得临床应用。