腹针联合西药治疗2型糖尿病合并抑郁症28例临床观察

北京西三旗社区卫生服务中心，北京 100192

糖尿病是一种遗传因素和环境共同作用，以慢性血糖水平增高为特征的代谢疾病群,可引起多系统的损害，其中包括心理和精神症状的改变[1]。抑郁是临床常见病症，主要表现为情绪的持续性低落，而心理因素会给躯体疾病带来影响。一方面，糖尿病的不断进展会加重抑郁症状，另一方面，抑郁症状导致患者治疗的依从性下降，影响疗效和预后。因此在临床工作中，要对糖尿病患者实施全方位、多角度的评定，必要时进行抗抑郁治疗[2]。笔者通过继承并总结名老专家的临床经验，再结合自己的临床体会，在降糖药物和抗抑郁药物维持不变的情况下，加用腹针治疗，可以使血糖和抑郁状态均得到很好的改善，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年4月至2017年8月北京西三旗社区卫生服务中心就诊的2型糖尿病合并抑郁症的门诊患者56例，采用随机数字表法随机均分为对照组和治疗组，每组各28例。对照组中男12例，女16例；年龄42～71岁，平均年龄(59.6±4.9)岁；病程3～15年，平均病程(6.2±4.6)年。治疗组中男13例，女15例；年龄40～69岁，平均年龄(57.2±7.8)岁；病程5～18年，平均病程(7.5±3.4)年。两组年龄、性别、病程经统计学分析，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 所有病例符合1999年WHO糖尿病诊断标准[3]，糖尿病中医诊断标准，参照中华中医药学会《糖尿病中医防治指南》[4]，并且同时符合《国际疾病分类(ICD-10)应用指导手册》[5]及《中国精神障碍分类及诊断标准第三版》(CCMD-3)中关于抑郁发作的诊断标准[6]。

糖尿病的诊断标准：糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1 mmol/L；空腹血浆葡萄糖水平≥7.0 mmol/L；口服葡萄糖耐量试验中，2 hPG水平≥11.1 mmol/L。中医将糖尿病归属于“消渴病”，主要表现为口渴多饮，消谷善饥，尿多而甜，消瘦等。

抑郁发作是指首次发作和复发的抑郁症。不包括双相抑郁，患者通常具有心境低落、兴趣和愉快感丧失、精力不济或疲劳感等典型症状。其他常见症状是：集中力和注意的能力降低；自我评价降低；自罪观念和无价值感；认为前途暗淡悲观；自伤或自杀的观念或行为；食欲下降；病程持续至少2周。

1.3 纳入与排除标准 纳入标准：符合以上西医，中医糖尿病诊断标准，符合抑郁症诊断标准，汉密尔顿HAMD-24抑郁量表>20分，并且≤35分者；患者自愿接受治疗。

排除标准：妊娠期和哺乳期的妇女；近一个月内有糖尿病酮症酸中毒等急性代谢紊乱以及合并感染者；有严重的心、肝、肾、脑、造血系统等并发症或其他严重的原发性疾病；严重的抑郁症患者，即汉密尔顿HAMD-24抑郁量表>35分者。

1.4 治疗方法 所有患者均维持原降糖治疗。格列吡嗪控释片(淄博万杰制药有限公司，批号：1602004，规格：5 mg×24片)，每天1片，与早餐同服。两组患者采用药物和针刺干预的时间从2017年9月至2018年1月，抗抑郁药物黛力新(丹麦灵北制药厂H.LundbeckA/S，生产批号：2560919，规格：10.5 mg×20片)，早晨及中午各1片。对照组口服格列吡嗪控释片和黛力新，治疗组在对照组基础上加用腹针治疗。腹针所取主穴主要为中脘、下腕、气海、关元、双侧滑肉门、双侧外陵，针尖刺入皮肤约25～30 mm，针体与皮肤垂直，以患者有针感为准，不实施补泻手法，留针半小时，扎针期间，患者静卧休息，每周针刺5 d。所用针具为一次性无菌针灸(北京中研太和医疗器械有限公司，批号为170204，规格为Φ 0.4 mm×50 mm)。12周为1个疗程，两组均治疗1个疗程。

1.5 观察指标 汉密尔顿HAMD-24抑郁量表，糖化血红蛋白(HbA1c)，糖尿病的临床中医症状改善情况。

汉密尔顿HAMD-24抑郁程度的减分率评定：减分率=[(治疗前总分-治疗后总分)/治疗前总分]×100%。痊愈：HAMD<8分或者减分率≥75%；显效：50%≤减分率<75%；好转：25%≤减分率<50%；无效：减分率<25%。

对于糖尿病患者的糖化血红蛋白评价，参照《中药新药治疗糖尿病临床研究指导原则》[7]。显效：糖化血红蛋白值降至正常，或下降超过治疗期的30%；有效：糖化血红蛋白值下降超过治疗前的10%，但未达到显效标准；无效：糖化血红蛋白值无下降，或下降未达到有效标准。

糖尿病患者主要临床症状如下：口渴喜饮，多食易饥，小便频多，夜尿频多，手足心热，心烦，胸闷太息，倦怠乏力，气短懒言，肢体麻木，肢体疼痛等。参照《中药新药临床研究指导原则-糖尿病症状分级量化表》评价治疗效果。显效：临床症状、体征明显好转，积分减少≥70%；有效：临床症状、体征均有好转，积分减少≥30%；无效：临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，积分减少不足30%。总有效率=(显效+有效)例数/总例数×100%。

2 结果

2.1 两组治疗前后HAMD-24量表积分比较 治疗组治疗后的HAMD-24的评分较治疗前降低(P<0.05)，减分率与对照组治疗后比较，治疗组优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组治疗前后HAMD-24量表积分比较 (分，x±s)

注：与同组治疗前比较，*P<0.05，与对照组治疗后比较，#P<0.05。

2.2 两组治疗前后糖化血红蛋白比较 两组患者治疗前糖化血红蛋白比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后的疗效比较，治疗组的总有效率高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后糖化血红蛋白比较 (例)

注：与对照组比较，*P<0.05。

2.3 两组治疗前后中医临床症状改善情况比较 治疗组的总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组治疗前后中医临床症状改善情况比较 (例)

注：与对照组比较，*P<0.05。

3 讨论

2型糖尿病患者常常需要终身用药,并进行较为严格的饮食控制，而长期的糖尿病史，可能会带来一系列的并发症。长期的忧虑和经济负担，会给患者带来很大的心理负担，容易产生焦虑和抑郁[8]。脑血管的损伤和高血糖的反复发作，引起脑部器质性的损伤，也可引起抑郁症[9]。抑郁证是一种常见的精神障碍，是情绪持续性低落为主要特征的精神状态。常伴有焦虑、无用感、自杀观念、意志减退及各种躯体症状等[10]。

本次临床治疗的病例均是糖尿病合并抑郁症，治疗需两种疾病兼顾。降血糖药物格列吡嗪控释片属于第二代磺脲类降血糖药物，在临床中比较常用，其主要是通过改善机体胰岛素的敏感性，刺激胰腺分泌胰岛素达到降血糖的目的[11]。在口服后可快速完全吸收，维持24 h的血药浓度，每天给药一次即可，因此，可提高患者治疗的依从性。在抗抑郁方面，应用的药物是黛力新，此药的药理成分为氟哌噻吨和美利曲辛，前者可以激动多巴胺受体，刺激多巴胺的释放，后者可以抑制去甲肾上腺素和五羟色胺的再摄取，维持神经细胞的兴奋性，从而对抗抑郁[11]。治疗后，对照组的抑郁量表积分、糖化血红蛋白和中医临床症状积分均得到改善，说明这两种药物治疗该病效果尚可，而加用腹针的治疗组的改善程度更加明显(P<0.05)。

中医学把此类精神性的疾病称为“郁证”。最有代表性的是朱丹溪的《丹溪心法·六郁》所载：“气血生和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉，故人身诸病，多生于郁”。所以，这些精神症状又反过来影响到血糖及并发症，加重其临床症状。腹针疗法是在中医理论指导下，通过针刺腹部特定的穴位以调整气机阴阳，实现人体阴阳的动态平衡，是治疗全身性疾病的一种全新的治疗方法[12]。腹针的创始人是薄智云教授，理论的精华是以神阙为调控系统，指出人之先天，从无形的精气到胚胎的形成，完全依赖于神阙系统。神阙系统是人体最早的调控系统，可以向全身输布气血，也可以进行宏观调控。薄智云教授认为，当胚胎还在母体的时候，就是通过神阙向母体汲取营养，然后再通过神阙向全身输布气血，这些通道在先天就已经形成，这就是经络系统。从人体解剖学来看，腹部是人体的一个重要部位，在腹腔内集中了人体许多重要的内脏器官，生命活动的许多功能都是在这些重要器官的正常功能下得以运转的。更重要的是，人体还有更为完善的机能调节系统，使人体各器官、各系统可以进行有序的调节，使人体对内外环境的变化产生相应的反馈。从经络学的角度分析，脏腑募穴集中在腹部，通过调理各脏腑的功能，改善血糖和抑郁状态。抑郁的产生归根结底是气机运行不畅。针刺方法中用到了引气归元[13]，所谓的引气归元是由中脘、下脘、气海、关元4穴组成。其中中脘、下脘均属胃脘，两穴有理中焦、调升降的作用，气海为气之海，关元培肾固本，肾又主先天之元气。因此，此四穴有“以后天养先天”之意，称为引气归元，有调脾胃、补肝肾、调气血的功能。取双侧滑肉门、外陵，可以通调气血，有输布全身之妙。郁症的产生，究其根源就是气机的不畅。糖尿病和脾胃肾密切相关。因此，这种针法兼顾到了郁症和消渴。有学者认为“腹者有生之本，百病皆根于此”，是对腹部在诊断疾病，治疗疾病方面的高度概括。现代对于糖尿病的研究表明肠道菌群可能通过炎症反应，抑制腺苷酸活化蛋白激酶影响肠促胰素分泌等途径参与胰岛素抵抗[13]。而腹针疗法，最贴近肠道，不仅利用脏腑辨证，调节肝脾肾，从而改善血糖和精神状态，而且也和现代西医学的研究不谋而合，腹部穴位也是可以调节肠道菌群的。近几年，研究表明肠道菌群能够通过脑肠轴影响机体的应激水平和应激行为，脑肠轴是肠道和大脑神经系统之间的双向调节通路。主要由免疫、代谢、神经内分泌和迷走神经等4条途径构成[14]。这些都为腹针疗法提供了科学依据。

综上，腹针结合西药在改善糖尿病患者的血糖水平、中医临床症状和抑郁表现方面疗效明显，值得临床推广。