不同机械通气潮气量对肺损伤影响研究

白 杨，刘尚典

1.哈尔滨医科大学附属第一医院群力院区 EICU，黑龙江 哈尔滨 150077；2.哈尔滨医科大学附属第一医院 心外科，黑龙江 哈尔滨 150001

急性肺损伤可由多种直接、间接因素引起，表现为不同程度的肺泡上皮细胞及毛细血管内皮细胞损伤，引起弥漫性肺间质及肺泡水肿，导致患者出现急性低氧性的呼吸功能不全，对患者通气、血流相关参数造成不同的影响，甚至可发展为急性呼吸窘迫综合征，危及生命[1-2]。目前，治疗肺损伤的方法仍以机械通气为主，不仅能有效降低对肺部的病理损伤，同时，还能进一步减少回心血量，避免对颅脑静脉回流造成较大影响[3]。但机械通气治疗无法确保较高的治愈率，因为对于急性肺损伤患者，选择不恰当的潮气量进行机械通气治疗，不仅无法更好的治疗疾病，甚至可进一步加重肺损伤。本研究根据压力-容积曲线对呼气末正压进行选择，并制定不同潮气量的治疗方案，探讨不同机械通气潮气量对肺损伤的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取自2015年6月至2017年6月收治的66例急性肺损伤患者为研究对象。按照压力-容积曲线下拐点+0.196 kPa确定呼气末正压，根据压力-容积曲线的上拐点对应出潮气量，其中，给予100%潮气量者为A组(n=22)、给予85%潮气量者为B组(n=22)、给予70%潮气量者为C组(n=22)。A组患者男性12例，女性10例；年龄31～69岁，平均年龄(43.24±3.19)岁；肺部炎症9例，多脏器功能损伤8例，复合外伤5例；急性肺损伤时间2～5 d，平均(3.45±0.41)d。B组患者男性13例，女性9例；年龄32～66岁，平均年龄(42.19±4.02)岁；急性肺损伤时间3～6 d，平均(3.29±0.32)d；肺部炎症10例，多脏器功能损伤6例，复合外伤6例。C组患者男性10例，女性12例；年龄33～64岁，平均年龄(40.29±3.23)岁；急性肺损伤时间3～6 d，平均(3.61±0.32)d；肺部炎症8例，多脏器功能损伤8例，复合外伤6例。各组患者性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，患者及家属均签署知情同意。

1.2 治疗方法 患者在接受机械通气治疗期间采用低流速法对压力-容积曲线进行测定与计算，按照压力-容积曲线的下拐点+0.196 kPa确定呼气末正压。A组给予100%潮气量为(8.2±1.4) ml/kg、B组给予85%潮气量为(7.0±1.3) ml/kg、C组给予70%潮气量为(6.3±1.5) ml/kg。

1.3 观察指标 比较各组患者经不同机械通气潮气量后，血流动力学参数指标、肺通气及换气、肺力学特征指标的变化[4]。采用监护仪测量患者血流动力学参数，包括心率、平均动脉压、中心静脉压。利用呼吸机获得肺机械力学参数相关指标，包括气道峰值压、平均气道压、肺静态顺应性。采用血气分析仪测量患者肺通气及换气功能指标，包括动脉血气pH值、氧分压、二氧化碳分压、氧合指数。

2 结果

2.1 治疗后血流动力学参数指标比较 各组患者治疗后平均动脉压比较，差异无统计学意义(P>0.05)。B组、C组患者治疗后心率、中心静脉压均明显低于A组，组间比较，差异有统计学意义(P<0.05)；B组与C组治疗后心率、中心静脉压比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 治疗后血流动力学参数指标比较

注：与A组比较，①P<0.05

2.2 治疗后肺通气及换气功能指标比较 各组患者治疗后动脉血气pH值比较，差异无统计学意义(P>0.05)。A组、C组患者治疗后氧分压、氧合指数均明显低于B组，组间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。A组、B组治疗后二氧化碳分压明显低于C组，且A组低于B组，组间比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 治疗后肺通气及换气功能指标比较

注：与B组比较，①P<0.05；与C组比较，②P<0.05

2.3 肺机械力学特征指标比较 B组、C组的气道峰值压、平均气道压明显低于A组，差异有统计学意义(P<0.05)：B组与C组气道峰值压、平均气道压比较，差异无统计学意义(P>0.05)。A组、C组肺静态顺应性明显低于B组，且A组低于C组，组间比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 肺机械力学特征指标比较

注：与A组比较，①P<0.05；与B组比较，②P<0.05

3 讨论

急性肺损伤可表现为不同程度的肺泡血管屏障破坏、肺部通透性增加以及肺泡表面活性物质降低，且该病的发生发展常受多种因素影响，降低肺功能，甚至可对患者生命健康造成较大威胁[5-6]。目前，针对急性肺损伤的治疗仍以肺保护性通气策略为主，为安全的通气措施，同时，能够有效改善氧合情况，利用适当的潮气量治疗还可有效减少呼吸机相关肺损伤的发生，安全性较高[7-8]。针对急性肺损伤的病理特点而言，患者肺部发生塌陷的病变区域并不够均匀，且肺保护性通气策略能导致部分肺泡发生过度通气，甚至出现因肺部膨胀不完全而导致肺泡加速塌陷，更甚者可出现形成剪切伤的情况，影响预后[9-10]。因此，针对患者病情，选择合适的机械通气潮气量至关重要，可更好的提高肺部治疗的顺应性，改善血流动力学相关参数指标。

本研究结果显示，当在呼气末正压恒定的情况下，相比于100%、70%的潮气量，85%潮气量能够改善对血流动力学指标的影响，还可进一步提高胸腔内压，减少静脉回流，但若潮气量水平过高，在100%潮气量时，患者出现心率增快或中心静脉压明显升高的情况，增加了对血流动力学参数的影响。因此，初步判断相比于100%潮气量，85%、70%潮气量对患者血液循环的负面影响较少，安全性较高[11-12]。结合患者肺通气及换气指标，为避免机械通气诱导肺损伤应采取小潮气量治疗，但潮气量过小可能导致CO2潴留，甚至引起高碳酸血症，加重患者肺功能损伤[13]。对肺机械力学参数相关结果观察发现，当潮气量明显升高时，虽能治疗疾病，但同时能引起肺部损害，过高或过低的潮气量均会对患者肺部顺应性造成影响[14]。当潮气量在85%时，能够获得更好的平衡点，应用于肺损伤患者中更加合适，与既往研究报道相一致[15]。

综上所述，以压力-容积曲线的下拐点来确定呼气末正压值，以上拐点压力对应的潮气量的85%对潮气量进行调节与设定，能够更好的符合个体化保护性通气策略，更好的改善肺顺应性，在治疗肺损伤方面取得较好效果。本研究样本量较小，需要不断扩大样本量以获得更加准确的治疗结果。