刘国安治疗胆囊切除术后综合征经验

2018-12-06牛璐璐闫彦峰柴辉刘凯

中国中医药信息杂志 2018年12期

关键词：名医经验

牛璐璐闫彦峰柴辉刘凯

摘要：刘国安主任医师认为，胆囊切除术后综合征中医病机以肝胆郁滞为主，兼肝胃不和、脾虚湿困、血瘀等，治以疏肝利胆为主，辅以健脾和胃、祛湿、活血化瘀为法，选用名家李培生及《卜用方》之疏肝利胆湯为基本方，酌以健脾、祛湿、活血等，临床疗效显著。

关键词：名医经验；刘国安；胆囊切除术后综合征；肝胆郁滞型；疏肝利胆法；疏肝利胆汤

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2018.12.028

中图分类号：R259.756 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2018）12-0114-03

Abstract： Professor LIU Guo-an believes that TCM pathogenesis of post cholecystectomy syndrome is liver-gall stasis， combined with liver and stomach imbalance， spleen deficiency and dampness and blood stasis， so the treatment should be Shugan Lidan （dispersing stagnated liver qi for promoting bile flow） and combined with tonifying spleen and stomach， clearing dampness， and activating blood circulation to dissipate blood stasis. Shugan Lidan Decoction from the master LI Pei-sheng and Bu Yong Fang is used as the basic prescription， which is also combined with prescriptions with the efficacy of tonifying spleen， clearing dampness and activating blood circulation， with obvious clinical efficacy.

Keywords： experience of famous doctors； LIU Guo-an； post cholecystectomy syndrome； liver-gall stasis type； Shugan Lidan Method； Shugan Lidan Decoction

胆囊切除术后综合征（post cholecystectomy syndrome，PCS）是指胆囊切除术后原有症状仍存在，或在原有基础上又出现新症状的一组症候群，主要症状有上腹胀闷不适、两胁及肩背部胀痛、纳差、恶心、呕吐、嗳气、反酸、右上腹胀痛、胆绞痛、发热、黄疸等。西医目前主要通过消炎利胆、抑酸止痛、促进胃肠动力等对症治疗，病情易反复。甘肃省中医院刘国安主任医师是中医师承国家级师带徒老师，从医50载，对PCS辨证论治具有独特见解，疗效显著。现将刘师治疗PCS经验介绍如下。

1 临证施治特点

1.1 病因病机

西医认为，PCS最主要的病因是胆囊管残端极易发生炎症、水肿和再生结石，可使残留的胆囊管逐渐扩张，形成有炎症的“小胆囊”[1]。中医认为，“胆附于肝”，相为表里，肝气虽强，非胆不断，肝胆同济，勇敢乃成。即胆附于肝，与肝相连，贮藏来自肝脏分泌的胆汁。肝脉下络于胆，胆脉上络于肝，构成脏腑表里关系，肝属里，胆为表。生理情况下互相配合，病理情况下互相影响，症候兼见。胆囊切除术后，胆汁排泄失常，易出现肝胆郁滞症状，反过来又影响胆汁分泌。《中西汇通医经精义》曰：“西医谓肝生胆汁，入胃化谷，即《黄帝内经》木能疏土之义。”即胆囊切除术后肝胆络损，肝胆疏泄失常，胆汁不能正常贮存与排泄，因而肝胆郁滞导致诸多病症。《灵枢·胀论》有“胆胀者，胁下痛胀，口中苦，善太息”，常见症状为胁痛、胁胀、嗳气、口苦等；又《灵枢·病传》“病先发于肝，三日而之脾，五日而之胃”。肝胆疏泄失职，胆汁排泄不畅，不能促进脾胃运化功能，以致脾胃运化不健，出现肝胃不和及肝郁脾虚、湿盛等症，可见纳差、胃脘部胀痛、反酸、恶心、呃逆、腹胀腹泻、疲乏无力等。因气行则血行，气滞则血瘀，可出现月经量少、色黑、有血块。

1.2 选方用药规律

1.2.1 基础方方解

基础方：柴胡10 g，郁金15 g，金钱草30 g，枳壳20 g，木香5 g，麸炒白术15 g，砂仁10 g，白芍20 g，鸡内金15 g，甘草5 g。该方源于名家李培生之疏肝利胆汤（柴胡、黄芩、海金砂、金钱草、鸡内金、川郁金、炒川楝子、白芍、麸炒枳实、赤茯苓、车前子）及《卜用方》之疏肝利胆汤（柴胡、白芍、枳壳、木香、延胡索、川楝子、茵陈、大黄、金钱草、麦芽、甘草），此两方主要用于肝胆疾病，刘师将其组合加减后用于PCS治疗。方中柴胡、白芍、枳壳、甘草乃四逆散之意，具有疏肝理脾、温中和胃、缓急止痛、调理脏腑气机之效。研究表明，四逆散具有解痉、镇痛等，对消化系统有调节作用[2]，其中白芍-甘草对药具有较强的解痉、镇痛、抑制胃液分泌和松弛平滑肌功效[3-4]。郁金、金钱草、枳壳有排石利胆的功效，研究表明，金钱草中的成分总黄酮具有消炎利胆之效[5]，枳壳提取物具抗炎、抗菌、促进胃肠蠕动等作用[6]。木香行气止痛、温中和胃之功效，邵芸等[7]研究表明，木香醇提取物能增加胆汁流量，具有利胆作用；陈少夫等[8]发现，木香汤具有促胃动力作用。鸡内金含胃激素、角蛋白、微量胃蛋白酶、淀粉酶和多种氨基酸，具有健脾消食功效[9]。麸炒白术、砂仁健脾和胃，研究表明，白术、砂仁调节胃肠运动，促进消化[10-11]。诸药合用，切合本病的中西医病机。

1.2.2 加减用药特点

刘师强调，本病治疗需顾及兼证，合理加减用药，才能取得事半功倍之效。疼痛较重者加延胡索15 g，《本草便读》载“延胡索……肝家血分药也，能行血活血，而又能理血中氣滞，故一切气血阻滞作痛者，皆可用之”，研究显示，延胡索超临界萃取物具有强的镇痛作用[12]。若胃脘部胀、腹胀明显者，木香可酌情增加到10 g。木香能使肠蠕动幅度和肌张力明显增强，对胃排空和肠推进均有促进作用，对乙酰胆碱和组织胺所致的肠肌痉挛有对抗作用[13]，因此，加大木香剂量可更好消除胀满。湿盛者加茯苓25 g。药理研究表明，茯苓有较持久的利尿功效而无明显电解质紊乱所引起的不良反应[14]。口腔溃疡者，加黄连10 g、肉桂5 g、牛膝30 g。“诸痛痒疮，皆属于火”，黄连泻火解毒、清热燥湿，肉桂、牛膝引火归元、引火下行。现代研究显示，黄连具有抗菌、增强免疫、抗溃疡等作用[15]；肉桂挥发油有缓和疼痛和刺激作用，能促进口腔溃疡愈合和症状改善[16]；牛膝具有抗炎、镇痛、调节免疫的药理作用[17]，同样具有抗溃疡作用。若大便干或便秘者，可改枳壳为枳实20 g。枳实味苦，性凉，可破气消积、祛痰除痞；枳壳味苦，性凉，可破气宽中、除胀消痞。若反酸明显者，加黄连10 g、吴茱萸5 g、乌贼骨30 g。药理研究表明，黄连-吴茱萸对药可抑制胃酸分泌[18]；乌贼骨含碳酸钙，可有效中和胃酸[29]。三者联用可有效抑制反酸。幽门螺杆菌（Hp）感染者加黄连10 g、黄芩10 g、大黄5 g。徐艺等[20]研究表明，黄连、黄芩、大黄具有抗Hp作用。

2 典型病例

案例1：患者，女，47岁，因“胆囊切除术后，上腹部仍胀满不适间断发作半年”于2017年7月2日就诊。刻诊：术后间断出现两胁、胃脘及肩背部胀痛，口苦，纳差，腹胀腹泻、日行二三次，疲乏无力，舌淡胖，苔后黄腻，脉弦细滑。查体：消瘦，精神差，双侧巩膜及全身皮肤无黄染，腹平软，上腹部压痛+，肝脾不大，肝区叩击痛-，肠鸣音活跃。腹部彩超示：胆囊切除；肝功能检查及便常规示正常。中医诊断：胁痛；证属肝胆郁滞、脾虚湿困，治以疏肝利胆、健脾祛湿。方用：柴胡10 g，郁金15 g，金钱草30 g，枳壳20 g，木香5 g，砂仁10 g，鸡内金15 g，白芍20 g，黄连5 g，石榴皮30 g，陈皮10 g，党参25 g，麸炒白术20 g，茯苓25 g，防风10 g，桂枝10 g，甘草5 g。每日1剂，水煎2服。服药7剂后，仍胃脘疼痛，腹胀腹泻、日行二三次，脉沉细稍弦滑。治以疏肝利胆、健脾止泻。守方去枳壳、党参、防风、桂枝、砂仁、甘草，加补骨脂10 g、肉豆蔻10 g、吴茱萸10 g、五味子10 g、延胡索15 g，改木香10 g、黄连10 g、茯苓20 g。继服7剂后诸症缓解，守方继服7剂善后，病情无复发。

按：本案患者乃肝胆郁滞，故见两胁、胃脘及肩背部胀痛、口苦等；肝郁脾虚湿困故纳差、腹胀腹泻、疲乏无力；舌淡胖、脉弦细滑，属肝胆郁滞，脾虚湿困。治以疏肝利胆、健脾化湿。初诊后患者肝胆郁滞改善，复诊治以疏肝利胆、健脾止泻，以巩固疗效。

案例2：患者，女，38岁，因“胆囊切除术后伴上腹部胀痛间断发作1年”于2017年7月16日就诊。刻诊：术后间断出现胃脘及肩背部胀痛，口干口苦，不思饮食，疲乏无力，月经先期、量少色黑、有血块，舌淡胖，有齿痕，苔薄白，脉弦细涩。查体：神情，精神尚可，双侧巩膜及全身皮肤无黄染，腹平软，上腹部压痛+，肝脾不大，肝区叩击痛±，肠鸣音正常。腹部彩超示：胆囊切除。中医诊断：胃脘痛，证属肝胆郁滞，气滞血瘀，脾胃虚弱。治以疏肝利胆、活血化瘀、补益脾胃。方用：柴胡10 g，郁金15 g，金钱草30 g，枳壳20 g，木香5 g，白芍20 g，麸炒白术15 g，砂仁10 g，鸡内金15 g，茯苓15 g，党参30 g，黄芪25 g，桃仁15 g，红花10 g，赤芍20 g，牛膝30 g，炙甘草10 g。每日1剂，水煎2服。服药2周后，症状明显缓解，口腔出现溃疡，既往易发口腔溃疡，脉弦细。治以疏肝利胆、引火归元。守方去茯苓、黄芪、桃仁、红花、赤芍，加麦芽30 g、黄连10 g、肉桂5 g，改砂仁5 g、炙甘草5 g，继服1周后，诸症缓解。守方继服7剂善后，病情无复发。

按：本案患者乃肝胆郁滞，故见胃脘及肩背部胀痛、口干口苦；肝郁脾虚，故不思饮食、疲乏无力；肝郁气滞，血瘀，故月经先期、量少色黑、有血块；舌淡胖、有齿痕，为脾虚之证；脉弦细涩主肝胆郁滞、气滞血瘀。故辨证为肝胆郁滞、气滞血瘀、脾胃虚弱。治以疏肝利胆、活血化瘀、补益脾胃。初诊后患者症状明显改善，复诊时以疏肝利胆、引火归元为法，以巩固疗效，消除口腔溃疡。

案例3：患者，女，67岁，因“胆囊切除术后伴上腹部胀满不适持续发作3月”于2017年8月4日就诊。刻诊：术后持续出现两胁部及胃脘胀痛，口干口苦，纳差，反酸，恶心，嗳气，呃逆，疲乏无力，睡眠一般，大便干，舌淡胖，苔白腻，脉弦细，稍滑。查体：神情，精神可，腹平软，上腹部压痛+，肝脾不大，肝区叩击痛-，肠鸣音正常。腹部彩超示：胆囊切除。胃镜示：慢性萎缩性胃炎伴糜烂。14C呼气试验示：Hp++。中医诊断：胁痛，证属肝胆郁滞，肝胃不和，脾虚湿困。治以疏肝利胆、健脾和胃、祛湿。处方用：柴胡10 g，郁金15 g，金钱草30 g，枳实20 g，木香10 g，白芍20 g，麸炒白术15 g，砂仁10 g，鸡内金15 g，甘草5 g，黄连10 g，吴茱萸5 g，乌贼骨30 g，酒大黄5 g，黄芩10 g，法半夏10 g，陈皮10 g，茯苓25 g。每日1剂，水煎2服。服药1周后，无明显胃胀，余症缓解，脉弦细。守方继服原方14剂，诸症悉除，复查Hp+。

按：本案患者乃肝胆郁滞，故见胃脘及两胁部胀痛、口干口苦；肝胃不和，胃气上逆，故纳差、反酸、恶心、呃逆；脾虚湿困，故见疲乏无力；舌淡胖、苔白腻乃脾虚湿困之证；脉弦细稍滑，主肝胆郁滞、脾虚湿困。故辨证为肝胆郁滞、肝胃不和、脾虚湿困。治以疏肝利胆、健脾化湿。初诊后患者症状改善，复诊守方以消除症状。

3 结语

对PCS治疗，刘师强调把握其病机以肝胆郁滞为主，兼顾肝胃不和、脾虚湿困、血瘀等因素，治以疏肝利胆为主，辅以健脾和胃、祛湿、活血化瘀为法，在前贤疏肝利胆汤基础上，酌以健脾、祛湿、活血等治疗，患者症状缓解快，病情复发率低，临床疗效满意。

参考文献：

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