慢性肾脏病合并认知功能障碍“虚气留滞”病机探讨

杜亚婷 郭传 饶向荣 尹德海

摘要：慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）是由多種疾病引起，肾脏结构和功能进行性恶化直至不可逆性损伤，并出现一系列临床症状和代谢紊乱的临床综合征，其认知功能障碍已成为主要的神经系统并发症。西医认为其发病机制主要与血管损伤和神经退行性变相关，而中医理论中“虚气留滞”可概括其病机。“虚气留滞”是指元气亏虚，气血相失，气血津液运化失常而导致气滞、痰阻、血瘀、毒损的病理过程。本文认为CKD合并认知功能障碍病机是虚气为本、留滞为标，虚气与留滞互相影响，形成恶性循环而加重疾病，进而据此提出“补虚消滞”的治疗原则，可为临床施治提供一定参考。

关键词：慢性肾脏病；认知功能障碍；虚气留滞；补虚消滞

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2018.12.001

中图分类号：R272.969.2 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2018）12-0001-04

Abstract： Chronic kidney disease （CKD） is a clinical syndrome with a series of clinical manifestations and metabolic disorders caused by many diseases， which is characterized by progressive deterioration or irreversible damage of renal structure and functions. Cognitive dysfunction has become its main neurological complication. The pathogenesis of Western medicine is mainly related to vascular injury and neurodegeneration. In TCM theory， “deficient-qi retention” can summarize its pathogenesis. “Deficient-qi retention” refers to the pathogenetic process of qi stagnation， phlegm obstruction， blood stasis and toxin accumulation owing to deficiency of primordial qi， loss of qi and blood， and abnormal transportation of qi， blood， and body fluid. This article believed that deficient-qi is the root and stagnation is the tip for CKD combined with cognitive dysfunction. Deficient-qi and retention affect each other， so as to form a vicious circle and aggravate the disease. Therefore， the treatment principle of “tonify deficiency and remove stasis” was put forward， in order to provide certain references for clinical treatment.

Keywords： chronic kidney disease； cognitive dysfunction； deficient-qi retention； tonify deficiency and remove stasis

慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）是由多种疾病引起，导致肾脏结构及功能进行性恶化直至不可逆性损伤，并出现一系列临床症状和代谢紊乱的临床综合征。近几年，CKD并发认知功能障碍的现象日益受到重视。资料显示，CKD中认识功能障碍患者与健康人群相比增加3倍，且终末期肾脏病（end stage renal disease，ESRD）患者的神经心理学测试结果发现，认知功能损害的患病率为16%～38%[1]。从中医角度而言，CKD病程日久，脏腑功能受损或气血运行失常，导致痰湿瘀等病理产物聚集，滞而成毒，浊邪上扰清窍，破坏脑髓，夺扰神明，引起认知功能障碍。基于此，其病机可概括为“虚气留滞，浊邪害清”。兹从“虚气留滞”角度探讨CKD合并认知功能障碍，以期为临床诊疗提供新思路。

1 发病机制

目前认为，导致CKD认知功能障碍的病理生理机制是多因素的，尚不十分清楚。其潜在原因主要包括一些疾病（如高血压、糖尿病）导致血管损伤或CKD的生理学变化（如尿毒症毒素）所带来的神经退行性变。

1.1 血管损伤假说

肾脏和大脑具有许多共同的解剖和血管调节特性，二者都是低阻力终末端器官，具有丰富的血流及自我调节能力。一些传统因素如衰老、高血压和糖尿病常可见小动脉硬化，其中各种血清蛋白在小动脉内皮下沉积，形成玻璃样变性。玻璃样变的物质代替小动脉平滑肌损害自身调节，随后将增加的全身压力传递到肾小球和脑毛细血管床。同时，高血压又使动脉硬化症进行性恶化，导致永久性终末器官损伤恶性循环。非传统因素如高同型半胱氨酸血症、高凝状态、炎症和氧化应激，可引起血管损伤及内皮功能障碍[2]。研究发现，与健康人相比，透析患者体内同型半胱氨酸升高的情况更常见，且CKD患者体内同型半胱氨酸水平升高与患者的执行功能独立相关[3-4]。升高的同型半胱氨酸不仅能通过氧化应激等途径引起内皮损伤，进而损伤脑血管，还可通过激活tau激酶或抑制甲基化的方式造成脑部功能障碍[5]。

1.2 神经退行性变假说

在CKD患者体内，肠道微生物菌群发生改变，导致硫酸吲哚酚（indoxyl sulfate，IS）、硫酸对甲酚（p-cresyl sulfate，pCS）等肠源性尿毒症毒素在体内蓄积，且研究发现血清IS水平的升高与早期CKD执行功能差有关[6]。长期以来的观点认为，尿毒症毒素可能直接或间接导致中枢神经系统损伤。尿毒症毒素可通过系统性炎症、内皮功能损伤及动脉粥样硬化间接引起神经系统损伤。尿酸、IS、pCS等尿素症化合物可通过CKD脑-肾的相互作用，直接起到神经毒性的作用[7]。Wei Y D等[8]选取老年人群，研究肾功能下降的指标与认知功能障碍的关系，结果发现血清胱抑素C水平的升高與认知功能障碍之间有密切相关性，考虑血清胱抑素C可能是老年人认知功能衰退早期和有效标志物。胱抑素C由体内所有有核细胞稳定产生，通过肾小球基底膜滤过，被认为是比肌酐更敏感的衡量肾功能指标[9]。胱抑素C可能通过引起淀粉样变性导致神经退行性变，从而引起认知功能障碍[10]。

2 “虚气留滞”是基本病机

“虚气留滞”是王永炎院士援引《仁斋直指方》“虚气留滞”并结合多年临床经验提出的病机理论[11]，即元气亏虚，气血相失，气血津液运化失常而导致气滞、痰阻、血瘀、毒损的病理过程。CKD属中医学“水肿”“虚劳”等范畴，认知功能障碍则属“痴呆”范畴。CKD病情进展中，肺、脾、肾三脏亏损，正气亏虚明显，气、血、水运行失衡，痰湿、血瘀、浊毒等病理产物聚集。脑为清净之府，在本虚基础上，浊邪上扰清窍，损伤脑络，神明失司，发为痴呆[12-13]。因此，“虚气留滞”为CKD合并认知功能障碍的基本病机。

2.1 虚气为本

生理上，《灵枢·本藏》有“人之血气精神者，所以奉生而周于性命者也”，《素问·调经论篇》“人之所有者，血与气耳”，所以，气血是人体两大类基本物质。病理上，《医醇賸义》有“虚气”概念，即“操烦太过，营血多亏，虚气无归”，因此，虚气包括气（阳）血（阴）两方面的亏虚。

CKD合并认知功能障碍好发于老年人，《素问·阴阳应象大论篇》有“年四十而阴气自半”，故老年患者常存在元气亏损，并涉及肺、脾、肾、脑。肺、脾、肾三脏功能失常，如肺气亏虚，失于宣降，水道失调；脾气亏虚，失于健运，水湿内停；肾气亏虚，气化失常，水液泛溢肌肤，发为水肿。脾胃乃气血化生之源，脾气亏虚，气血化生不足，不能上荣脑络，清窍失养，为痴呆的发病基础。此外，肾与脑的关系极其紧密。《灵枢·经脉》云：“人始生，先成精，精成而脑髓生。”由于肾主骨生髓，骨髓与脑髓是先天之精和后天之精的组合，故脑髓是肾精所生，正如《医学衷中参西录》所言“脑为髓海……乃聚髓之处，非生髓之处。究其本源，实由于肾中真阳、真阴之气酝酿化合以成”。王永炎院士认为内伤积损，精气亏虚是血管性痴呆的发病基础，病虽在五脏，以肾为本[14]。痴呆是由于髓减脑消，神机失用所致。CKD进展过程中，肺、脾、肾亏虚日益加重，元气受损，精血不足，脑髓失充，为痴呆发病之本，可用“虚气”概括。

2.2 留滞为标

生理上，气以升降出入为基本运动形式，气有推动、温煦、防御、固摄、气化作用，构成人体的基本物质，血、津液都离不开气的基本运动及作用。气与血的关系有所谓“气为血之帅，血为气之母”，以及“气能生血，行血，摄血；血能养气，载气”。气与津液的关系则相似于气与血的关系。病理上，《素问·调经论篇》有“血气不和，百病乃变化而生”。气虚则气机运动升降出入无力，出现因虚而气滞；若气虚无力行血、行津，致血行瘀滞而出现血瘀，津液运行障碍而出现痰饮；气滞、血瘀、痰饮相互影响，互相加重，互为因果。痰浊、血瘀在体内蓄积日久，化而为毒。毒邪性烈，可伤及血脉，灼伤脏腑，因其胶黏重浊之性，致病缠绵难愈，易成痼疾。气滞、痰阻、血瘀、毒损则属于“留滞”范畴。

CKD发展过程中常因气、血、水失衡，引起痰湿、血瘀、浊毒内聚。肺、脾、肾三脏亏损而致气虚，气虚则血行缓慢，瘀血内生；且水液失于气化和敷布，停积体内，化生痰湿。水阻经隧，络脉不通，加重血瘀。病至后期，痰湿、血瘀郁蒸腐化，酿生浊毒。证候研究发现，血瘀证、浊毒证随CKD分期的增加而加重[15]。若痰浊上蒙清窍，致髓海浑浊，神识失调，可出现记忆力、执行力下降等，正如《石室秘录》所谓“痰气最深，呆气最盛”。瘀血蒙蔽脑窍，使脑气与脏气不得相接，灵机不运，神机失用，出现言语不利、善忘等表现，如《仁斋直指方·血荣气卫论》“血之为患……蓄之在上，其人忘”。浊毒痹阻脑络，神机失统，发为脑病，如王永炎院士所提出“浊毒损伤脑络”理论，是痴呆的主要病机之一[16-17]。上述病理产物可导致痴呆，为发病之标，可用“留滞”概括。

2.3 虚气与留滞互为因果

因虚气而留滞，故虚气是本，留滞是标。留滞日久，扰乱五脏生理功能，气血化生乏源，加重虚气，二者互为因果。反映于临床，则出现本虚标实、虚实夹杂的表现。

CKD患者脾肾本虚，“髓减脑消”。在本虚的基础上内生诸多标实因素，痰湿、血瘀等标实之邪壅滞不得外泄，日久蕴化成毒，上扰清窍，神明失司，本虚结合标实而发为痴呆。且浊毒可进一步耗伤脏腑，使诸脏腑严重虚损，病势趋深，难以逆转。血管损伤与神经退行性变作为CKD合并认知功能障碍的主要发病机制，与“虚气留滞”病机有极大相似性。高血压、糖尿病等传统损伤血管因素，致病日久，正气亏虚。神经退行性变，好发老年，患者多元气亏损。炎症、小动脉硬化、尿毒症毒素等致病因素，分别类似于中医“痰湿”“瘀血”“浊毒”，致病因素与发病机制之间相互影响与促进，相当于“虚气”与“留滞”的因果恶性循环模式。

3 治疗原则

基于上述认识，笔者认为治疗CKD合并认知功能障碍应以“补虚消滞”为基本治疗思路。主要体现在三方面：①补益脾肾。选用香砂六君子汤补脾益气，合肾气丸温补肾阳，脾肾得补，则元气充足，正所谓“正气存内，邪不可干”。②调畅气机。补气时重视调气，气畅则脏腑功能协调，所谓“升降出入，无器不有”，可选四逆散疏肝理气，或用柴胡剂通畅三焦、转圜枢机。③祛湿化瘀、降浊解毒。针对痰湿、血瘀、浊毒等病理产物，辨证施治，采取化痰祛湿、活血化瘀、降浊解毒之法，可选温胆汤理气化痰或当归芍药散活血化瘀利湿。元气得补，脑髓可充；留滞得消，则脑窍清灵。

4 小结

随着对CKD合并认知功能障碍重视程度的提高，对此类疾病的机制研究日益深入。笔者上述主要从中医角度，根据“虚气留滞”理论，对CKD合并认知功能障碍进行病机探讨，其总属本虚标实。CKD发展过程中，脏腑虚衰，气血不足，阴精亏空，不能上充于脑，脑髓不足，为认知功能障碍的发病之本，概括为“虚气”。痰湿、瘀血等病理产物内生，日久化为浊毒，痰、瘀、毒上蒙清窍，损伤脑络而神机失统，乃“虚气”所带来的“留滞”，为发病之标。根据“虚气留滞”的病机，笔者提出“补虚消滞”的治疗原则，以期为临床治疗提供一定参考。至于中医针对CKD合并认知功能障碍的发病、证候的认识和临床干预尚待今后深入研究。

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