不同平面超声引导下股静脉穿刺置管在血液透析的临床观察

樊梅荣 ，罗来敏 ，李敏 ，程静 ，陶玲玲 ，鄢毅

(1、南昌大学第一附属医院血透室，南昌 330006；2、南昌大学江西医学院研究生院，南昌 330006)

血液透析是危重肾病患者常用的治疗手段，目前常通过深静脉穿刺置管建立透析通路，主要通路有颈内静脉及股静脉，因颈内静脉穿刺存在血气胸风险，目前常采用股静脉穿刺置管。传统股静脉置管多采用盲法穿刺，因解剖变异，盲法穿刺成功率低，存在误穿动脉、损伤股神经甚至误入腹腔等风险[1]。随着超声在临床操作中的普及，使超声引导下的股静脉穿刺置管成为可能，超声引导可显著降低穿刺相关并发症，提高一次性穿刺成功率。常用的超声引导方式为短轴及长轴平面，Dilisio等[2]提出“内侧倾斜”即斜轴平面引导穿刺，认为斜轴平面可结合长轴与短轴优点，扩大视野，降低穿刺风险。本研究旨在比较三个不同平面超声引导下股静脉置管的穿刺时间、穿刺成功率及并发症，为超声引导下股静脉穿刺的临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经医院伦理委员会批准，选择南昌大学第一附属医院肾内科需急行血液透析患者60例，按照超声引导穿刺置管股静脉方式随机数字表法随机分为短轴平面组、长轴平面组及斜轴平面组。纳入标准：⑴患者知情同意；⑵无穿刺部位感染。

1.2 穿刺置管方式 所有患者穿刺在超声引导下进行，采用M-Turbo超声诊断系统（美国Sonosite公司），5-10MHz高频超声探头，探头涂耦合剂，采用无菌塑料器械套包裹探头，探头深度3.8cm。所有操作由同一名具有5年以上工作经验的临床医师完成，所有患者采取仰卧位，穿刺侧髋关节呈外展、外旋、90度屈膝状态[3]。所有患者选择在腹股沟韧带下方2-3cm为穿刺中心，常规消毒铺巾局部麻醉。

1.2.1 长轴平面穿刺 超声探头垂直于下肢放置，寻找到股骨，探头向内侧平移可见股神经、股动脉及股静脉，使股静脉位于探头中央，旋转探头平行于下肢，稍调整可显示股静脉长轴（图a），股静脉管壁薄，无搏动，探头加压可将其压扁。选取探头尾端中央旁开0.5cm为穿刺点，采用平面内技术以45度角度进针，当穿刺针进入股静脉后，负压回抽见血，超声可在股静脉内见整个穿刺针针体。

1.2.2 短轴平面穿刺 超声探头垂直于下肢放置，寻找到股骨，探头向内侧平移可见股神经、股动脉及股静脉（图b），股静脉管壁薄，多为椭圆形，无搏动，探头加压可将其压扁。股动脉管壁较厚、管腔较圆、可见搏动、加压不能压扁。探头中央尾侧面旁开0.5cm为穿刺点，采用平面外技术以45度角度进针，当穿刺针进入股静脉后，负压回抽见血，超声可见在血管内穿刺针针体横截面。

1.2.3 斜轴平面穿刺 超声探头垂直于下肢放置，寻找到股骨，探头向内侧平移可见股神经、股动脉及股静脉，将股静脉放置于探头中央，缓慢旋转探头45度左右，可见股静脉与股动脉，但股静脉与股动脉的截面较短轴平面更加扁平（图c），动静脉鉴别方法同前。选取探头尾端中央旁开0.5cm为穿刺点，以超声显示的股静脉解剖位置设计穿刺角度及进针深度，采用平面内技术穿刺，当穿刺针进入股静脉后，负压回抽见血，超声可在股静脉内见整个穿刺针针体。

在穿刺过程中超声实时引导穿刺针的穿刺路径，在刺入静脉后有暗红色血吸入穿刺针时停止进针，依次放置导丝及静脉导管，注入肝素盐水封管待用，缝针固定导管后覆盖纱布敷贴，最后使用超声确认导管的走向和位置。

1.3 观察指标 ⑴超声定位时间：无菌超声探头放置于皮肤至寻找到目标血管，确定最佳穿刺点的时间；⑵穿刺时间：穿刺点进针至成功置入导丝的时间；⑶穿刺次数（针尖后退或改变进针方向记为一次）；⑷一次性穿刺成功率；⑸总穿刺成功率；⑹并发症（误入动脉、血肿、出血、损伤神经等）。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件进行分析。计数资料组间比较采用卡方检验或Fisher精确检验，计量资料用均数±标准差表示，符合正态分布两组间比较采用独立样本t检验。所有检验均为双侧检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

图a长轴平面观察股静脉

图b短轴平面观察股动、静脉

图c斜轴平面观察股动、静脉FA：股动脉；FV：股静脉

2 结果

2.1 3组患者在年龄、性别、BMI、血小板计数、PT上比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2 3组定位时间差异有统计学意义 （P=0.00＜0.05），两两比较，短轴平面定位时间短于斜轴平面（P=0.03），短轴平面定位时间短于长轴平面（P=0.00），斜轴平面定位时间短于长轴平面（P=0.02）；三组穿刺时间差异有统计学意义 （P=0.01＜0.05），两两比较，斜轴平面穿刺时间短于短轴平面 （P=0.02），斜轴平面穿刺时间短于长轴平面（P=0.00），短轴平面穿刺时间短于长轴平面（P=0.04）。斜轴平面穿刺次数明显少于长轴平面（P＜0.05），长轴与短轴平面、短轴与斜轴平面穿刺次数比较无统计学差异。

2.3 3组一次性穿刺成功率差异有统计学意义（P=0.03＜0.05），两两比较，斜轴平面一次性穿刺成功率为75%优于短轴平面组35%（P=0.01），短轴与长轴平面、长轴与斜轴平面一次性穿刺成功率比较无统计学差异；总穿刺成功率方面三组比较无统计学差异，短轴与长轴平面各1例因动静脉重叠，改为颈内静脉穿刺置管。

2.4 斜轴平面未出现并发症，短轴平面出现血肿2例，出血1例，并发症发生率为20%，长轴平面误入动脉2例，血肿1例，并发症发生率为15%。

3 讨论

急性肾功能衰竭目前以通过建立中心静脉导管通路进行血液透析治疗为主，因此良好的血管通路是至关重要的。中心静脉通路传统上是根据指定的解剖标志进行穿刺，然而由于股静脉与动脉之间的解剖位置因患者年龄、性别等因素造成解剖变异，因此解剖定位穿刺成功率低，并发症较多[4]，增加潜在感染风险[5]。有研究表明实时超声引导下穿刺可显著提高中心静脉穿刺的精确性和安全性[6]，超声引导穿刺较解剖定位具有明显优势：⑴穿刺前超声可观察股静脉充盈情况、内有无血栓、血管内膜是否受损、有无解剖变异及神经和周围结构的关系，了解血管走向，确定最佳的穿刺部位；⑵穿刺时可根据针尖位置及血管影像调整进针方向及角度，做到实时引导，避免损伤血管后壁及周围的股神经、股动脉等；⑶在置入导丝时可能存在置入不通畅，甚至导丝打结的可能[7]，超声引导可在置入不顺利时对血管内的导丝情况进行观察并调整；⑷穿刺置管完成后可观察导管深度、导管通畅情况甚至导管流速，必要时可根据实时超声调整导管深度。短轴、长轴及斜轴平面各有利弊，操作者多根据个人喜好及操作熟悉度选择不同超声平面引导穿刺。针对肾功能衰竭患者可能存在凝血功能差，同时透析时需要低分子肝素或枸橼酸抗凝，因此寻找最佳平面引导穿刺，减少穿刺次数、降低动脉损伤机率，从而减少相关并发症显得尤为重要。

表1 3组患者一般资料比较

表2 3组患者超声引导平面行股静脉穿刺置管术的时间、成功率和并发症的比较

本研究结果显示，短轴平面定位时间短于长轴平面及斜轴平面，分析认为短轴平面探头垂直于血管放置，探头垂直于股静脉滑动即可定位选择穿刺点，过程简单。短轴平面可清楚显示股静脉、动脉及周围相关结构，但只能显示静脉横截面，因此多采用平面外技术进行穿刺。平面外技术可大致确定穿刺方向，但不能准确追踪穿刺针到目标平面的全过程，增加穿刺难度。穿刺针体到达目标平面时显示为小圆点，因此操作者很难分辨针尖与针体，可能存在针尖穿过目标平面，损伤血管后壁甚至股动脉，因此操作者穿刺过程一般较慢，穿刺时间较长，明显长于斜轴穿刺时间，这与王伟等[8]研究结果相符。本研究结果显示短轴平面一次穿刺成功率为35%，主要原因是短轴平面无法提前设计穿刺角度及深度，且穿刺目标范围窄，仅为静脉血管横径，因此会发生多次穿刺的情况。因此我们建议短轴平面穿刺，应在熟练应用超声穿刺的基础上进行以减少相关风险。长轴平面引导穿刺时探头与血管走行平行放置，可显示血管纵轴面，可提前设计穿刺角度及穿刺深度，采用平面内穿刺，可完全显示穿刺针针体，更加安全[9]。但长轴平面不能显示静脉周围结构，需要仔细寻找并鉴别股动、静脉，同时需保持血管最大长轴切面，因此定位时间较长，本研究结果也显示长轴平面定位时间最长。超声长轴平面显示宽度约为1mm，穿刺时穿刺针很容易偏离目标平面，显影不清，一次性穿刺成功率低，聂明辉等[10]研究显示颈内静脉长轴平面一次性穿刺率为57%，与本研究大致相符。如果穿刺针显示不清可延长穿刺操作时间，同时可能导致相关并发症，因此穿刺时要做到探头与穿刺针协调，既要尽可能保持血管最大长轴切面，又要尽可能显示针体，但这需要长期的操作经验的积累。

本研究结果显示斜轴组的穿刺并发症发生率显著低于短轴与长轴组。主要原因是斜轴平面即可显示股静脉周围的组织结构，同时也可采用平面内穿刺技术，清楚显示针体，可减少误穿血管后壁及股动脉风险，减少并发症发生率。在穿刺时斜轴平面具有比短轴平面更大血管截面，意味着更大的安全穿刺空间，操作者穿刺可调整空间更大。本研究结果显示斜轴平面的定位时间长于短轴平面，短与长轴平面，这是因为斜轴平面需在短轴平面基础上旋转探头再次定位，而长轴平面需要鉴别动、静脉并寻找股静脉最大纵轴切面，因此定位时间最长。从穿刺时间方面比较，研究结果显示斜轴平面穿刺时间最短，我们分析认为斜轴平面股静脉的安全穿刺空间更大，在穿刺过程中操作更顺畅。同时斜轴平面探头平行移动血管平面无明显变化，保持最佳穿刺平面，减少穿刺过程中为寻找最佳穿刺平面对探头的调整，整个穿刺过程简化为根据设计穿刺深度及角度平面内进针，可通过平行移动探头寻找穿刺针，减少对穿刺针的调整，因此斜轴平面穿刺时间最短，同时可提高一次性穿刺成功率，减少进针次数。有研究显示[11]腹股沟韧带中点下方股静脉主要位于股动脉的内下方，其次位于内侧，位于内下方、外下方及内上方的股静脉均增加了动静脉的覆盖或重叠。当静脉位于动脉下方时，长轴及短轴平面穿刺路径都必须经过动脉，存在动静脉瘘、血肿、甚至大出血等风险。无论静脉位于动脉的上层、内下侧、外下侧，斜轴平面可在清晰显示动静脉解剖位置的情况下，通过斜轴平面进针有效避开动脉（如图c），减少相关并发症。

综上，我们认为斜轴平面引导下股静脉穿刺结合短轴与长轴平面优势，血管周围结构显示清楚，同时可采用平面内穿刺技术，操作迅速安全，针对解剖变异的股静脉也可引导穿刺，是一种值得推广的超声引导穿刺的方法。