血浆置换加胆红素吸附治疗慢加急性肝衰竭急性肾损伤疗效观察＊

刘晓妍，程晓宇，张伦理

(南昌大学第一附属医院感染科，南昌 330006)

表1 人工肝治疗对急性肾损伤和肝肾综合征患者肌酐水平影响

乙型肝炎病毒（HBV）感染相关的慢加急性肝衰竭（HBV-ACLF）是在慢性乙型肝炎基础上出现的急性肝脏功能失代偿，此类患者约占肝衰竭患者总数的80%[1，2]。HBV-ACLF进展迅速，病情凶险，并发症多，预后较差，死亡率高于70%[3]。急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）是临床上很常见的危重症，指突发(1-7d内)和持续(＞24h)的肾功能突然下降[4]。 肝肾综合征 （hepatorenal syndrome，HRS）是严重肝病尤其是终末期肝病中最常见的并发症[5]，也是急性肾损伤（Acute kidney injury，AKI）的终末形式，如果能早期诊断并治疗慢加急性乙型肝炎肝衰竭急性肾损伤，可以阻止或减缓早期AKI进展成HRS的可能，有益于改善患者预后。目前临床上尚缺乏有效的治疗AKI的药物，本研究探讨血浆置换加胆红素吸附人工肝技术治疗HBV-ACLF患者急性肾损伤的疗效。

1 对象与方法

1.1 病例选择 选择2016年9月-2018年3月就诊于南昌大学第一附属医院感染科诊断为慢加急性乙型肝炎肝衰竭伴有肾功能损害患者51例，肝衰竭诊断符合《肝衰竭治疗指南》(2012年)诊断标准[2]。按照发生AKI或肝肾综合征分为两组：⑴合并AKI组：35例；⑵合并肝肾综合征组：16例。AKI诊断符合国际腹水俱乐部 《肝硬化患者急性肾损伤的诊断与管理》（2015年）的定义：急性肾功能不全，且通过在 48h内 sCr升高≥0.3mg/dL（26.5μmoL/L），或已知或推测在前7d内发生的sCr较基线升高≥50%[6]。肝肾综合征的诊断符合《欧洲肝病学会：失代偿肝硬化患者管理指南》（2018年）中有关肝肾综合征的诊断标准[7]。所有患者在人工肝治疗时无肝性脑病、消化道出血等并发症。

1.2 指标与方法 两组患者在确诊后在常规内科药物治疗的同时，立即给予血浆置换加胆红素吸附人工肝治疗2-3次，每两次人工肝治疗间隔3天。分别在人工肝治疗前、治疗后、治疗后第7d以及出院时等时间点收集患者静脉血检测肝肾功能、血常规、凝血酶原时间等指标。重点观察和比较在这些时间点上肌酐、eGFR等指标的变化，由此判断患者的AKI或HRS的改善或恶化的情况。eGFR的计算采用改良中国人MDRD-eGFR计算简化公式：eGFR=175XScr-1.234X年龄-0.179X0.79[8]。同时分析和比较两组患者的的疗效和病死率。

1.3 统计学处理 采用SPSS 17.0软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表达，两组组内前后比较用配对t检验，组间比较将治疗后与治疗前的差值进行独立样本t检验；计数资料采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 人工肝治疗对急性肾损伤和肝肾综合征患者肌酐水平影响的差异 慢加急性肝衰竭急性肾损伤患者经过人工肝治疗后，其血清Scr水平较治疗前明显下降，治疗前后比较，具有显著性差异（P＜0.05）。且在治疗后第7d仍维持下降趋势，直至患者出院时恢复正常，与基线水平无差异，（P＞0.05）。提示：肾损伤得到修复。但是在慢加急性肝衰竭入院时就存在肝肾综合征的患者，虽然人工肝治疗后，血清Scr水平有所下降，治疗前后有显著性差异（P＜0.05）。但易于反复，且在治疗后第7d仍然持续升高，直至出院（死亡）时均处于较高水平，高于基线水平，存在显著差异（P＜0.05），提示肾损害持续存在。见表1。

2.2 人工肝治疗对急性肾损伤和肝肾综合征患者肾功能影响的不同 经过人工肝治疗，急性肾损伤组的eGFR水平明显较治疗前改善，治疗前后比较，存在明显差异（P＜0，05），且持续改善直至好转出院，提示肾功能得到恢复。而在肝肾综合征组，尽管人工肝治疗后，eGFR水平得到短暂的改善，治疗前后比较，差异显著（P＜0.05），但随着病程进展，其水平再次升高，且呈持续升高状态，提示慢加急性肝衰竭一旦进展至肝肾综合征，人工肝治疗效果差，肾功能持续恶化，见表2。

2.3 人工肝治疗有效地减少急性肝损伤进展为肝肾综合征 人工肝治疗后，35例临床上诊断为慢加急性肝衰竭急性肾损伤患者中，仅有8例患者在病程中进展为肝肾综合征，发生的比例为22.85%。2.4人工肝治疗急性肾损伤和肝肾综合征疗效比较 急性肾损伤组患者经过人工肝治疗后，由于肾功能得到持续改善，其临床转归明显优于肝肾综合征组。两组间的临床恢复及病死率均存在极其显著差异（P 均＜0.01）。

表2 人工肝治疗对急性肾损伤和肝肾综合征患者肾功能影响

3 讨论

慢加急性乙肝肝衰竭是目前常见的危重症疾病，可造成肝功能的严重损伤。由于其存在全身血流动力学的改变、系统性炎症/免疫功能紊乱、细菌感染等病理改变，诱导肿瘤坏死因子、白细胞介素等炎性介质释放及内毒素血症的发生，由此可以导致急性肾功能损伤[9，10]。急性肾损伤的发生将使慢加急性乙肝肝衰竭的病情进一步恶化。国内已有报道：乙肝相关ACLF患者AKI的发生率为36%（158/439），发生AKI组的死亡率为46.%，显著高于未发生AKI组死亡率的19.4%。[10]我科统计数据显示164例ACLF患者中，49例并发AKI，发生率为29.9%。ACLF患者30天死亡率为48.8%，AKI患者为79.6%，显著高于无AKI患者的35.7%[11]。而且，AKI如未得到及时处理，极易进展为肝肾综合征（HRS）。HRS是发生于肝衰竭患者的潜在可逆肾功能损害，是肝脏特异性的肾衰竭，是AKI的终末形式。并发I型和II型HRS的患者生存时间分别为2周和6个月，预后极差[12]。因此，研究开发出可早期干预AKI的有效治疗方法意义重大。目前针对慢加急性乙肝肝衰竭急性肾损伤的治疗方法有限，人工肝治疗是一个值得探讨的治疗方法，血浆置换联合胆红素吸附的治疗原理就是通过置换加吸附的方法，可以有效地将患者血液中存在的大量炎性细胞因子、内毒素、胆红素以及其他代谢产物加以清除，从而达到净化血液，减轻机体炎症反应及有害物质对机体器官的影响[13]。

本研究采用血浆置换联合胆红素吸附治疗慢加急性乙肝肝衰竭急性肾损伤的患者，同时将其疗效与慢加急性乙肝肝衰竭肝肾综合征患者比较。结果显示：人工肝治疗可以显著降低慢加急性乙肝肝衰竭急性肾损伤患者血清肌酐水平，改善其eGFR，并可使其肾功能改善持续存在直至恢复正常。慢加急性肝衰竭急性肾损伤患者经人工肝治疗后，最终进展为肝肾综合征的比例仅为22.85%，由此使慢加急性乙肝肝衰竭急性肾损伤患者的病死率明显下降（14.29%），救治成功率得到有效的提高。而对于已经发生了肝肾综合征的慢加急性乙肝肝衰竭患者，尽管人工肝治疗可以改善患者的肾功能，但是改善作用比较短暂，易于反复，肌酐持续升高，肾功能持续恶化，其病死率高达68.75%。本研究结果表明：针对慢加急性肝衰竭急性肾损伤患者，为了避免肾损伤进一步发展成为肝肾综合征，一旦确诊应尽早做人工肝治疗，通过有效的清除血液中的炎性细胞因子等有害物质，可以有效的减轻体内的炎症反应，降低患者血清肌酐水平，改善肾功能，减少进展至肝肾综合征的风险，由此降低慢加急性肝衰竭急性肾损伤患者的病死率。血浆置换联合胆红素吸附人工肝治疗可以作为一项针对慢加急性肝衰竭急性肾损伤患者的有效治疗方法，具有一定的实用价值。本研究研究例数尚不够多，还有待今后进一步扩大样本量深入研究。