吲哚菁绿联合亚甲蓝染色在老年乳腺癌前哨淋巴结活检中的应用

雷双根 ，余小芬 ，谢春伟 ，雷秋模 ，支小勇

(江西省南昌市第三医院，1、乳腺肿瘤科；2、肿瘤内科，南昌 330009)

随着女性健康意识的增强及乳腺普查的开展，乳腺癌早期病例越来越多，发病率也逐渐增高。自20世纪90年代以来，中国乳腺癌发病率的增长速度是全球的2倍多，特别是城市地区[1]，严重威胁着女性的健康与生命。其治疗手段仍是以手术、化疗、放疗为主的综合治疗。随着个体化治疗的推出，手术方式由最初的根治术到后来的改良根治术、保乳术，腋窝由原来的常规清扫到现在的前哨淋巴结活检术（SLNB），大大提高了患者的生活质量。因此，中国抗癌协会乳腺癌专业委员会将SLNB作为循证医学Ⅰ级证据推荐[2]。传统的淋巴示踪剂包括染料和核素，两者都有各自的优缺点。寻找新的淋巴示踪剂是目前研究的热点之一。近年来，荧光示踪剂——吲哚菁绿（ICG）获得较为广泛关注。国内外最新临床研究证实，ICG的检出率优于蓝色染料，与核素无差异[3]。本研究将吲哚菁绿联合亚甲蓝作为淋巴示踪剂，探讨其在SLNB中的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015年5月至2017年6月在我院乳腺科住院的T1-2N0M0乳腺癌患者63例，年龄61-69岁，平均年龄63.7岁。经空芯针穿刺或切除活检确诊为乳腺癌。左乳41例，右乳22例。病理类型：浸润性导管癌49例，浸润性小叶癌3例，粘液癌1例，原位癌伴微浸润5例，髓样癌1例，原位癌3例，浸润性乳头状癌1例。手术方式：保乳术2例，改良根治术14例，全乳切除术47例。其他一般情况见表1。

病例入组标准：⑴原发性乳腺癌（T1-2）；⑵腋窝手诊未触及肿大淋巴结，乳腺超声及钼靶均未见异常肿大淋巴结；⑶未行新辅助化疗；⑷既往无腋窝手术或放疗史；⑸单发病灶，排除多中心病灶；⑹非炎性、哺乳期乳腺癌。

1.2 仪器和试剂 亚甲蓝注射液（江苏济川制药有限公司）；吲哚菁绿（丹东医创药业有限责任公司）；荧光探测仪选用荧光脉管成像仪（明德医药公司）。1.3染料注射方法、SLN的定位及活检 麻醉成功后，在乳晕区外侧皮内注射亚甲蓝2ml，局部按摩10min，然后在乳晕外上皮内注射吲哚菁绿稀释液1ml。稀释液配制方法：用1ml注射器抽取0.2ml ICG，加注射用水至1ml。注射ICG4-10min后，采用专用的荧光探测仪，实时观察淋巴管显影情况并体表定位前哨淋巴结的部位。淋巴结的位置在高亮度处并有蓝染组织，淋巴管消失点远侧1-2cm处。采用钝性分离与电刀缓慢切割相结合，取出肿大淋巴结和整团荧光高亮的蓝染组织，送冰冻病理检查。术中病理确定SLN无转移者不再行腋窝清扫，SLN阳性者则行腋窝清扫。术后前哨淋巴结还要行常规石蜡病理检查。

1.4 观察指标及评价标准 记录前哨淋巴结定位活检成功的例数及检出淋巴结个数，计算检出率、准确率、灵敏度、假阴性率、假阳性率。参照美国Louisvill大学对SLNB技术的评价标准：检出率=检出前哨淋巴结（SLN）的例数/接受活检的例数×100%；准确率=（SLN真阳性例数+真阴性例数）/SLNB总例数×100%；假阴性率=SLNB假阴性例数/腋窝淋巴结（ALN）转移例数×100%；灵敏度=ALN阳性例数/ALN转移例数×100%。

表1 患者的一般资料

2 结果

本组病例注射吲哚菁绿后均可见淋巴管显影，所有病人都可看到皮下淋巴管，并在注入腋窝的位置消失。63例患者均成功行SLNB。共荧光显影出淋巴管101条，每例1-3条，平均1.6条。共检出SLN 245枚，每例检出2-6枚，平均3.89枚。有12例患者术中冰冻检查发现SLN转移，且立即行腋窝清扫术（ALND），术后共检出淋巴结175枚，其中转移淋巴结16枚。有1例术中SLN阴性，术后石蜡病理阳性，故第二次手术行腋窝清扫术。此13例SLN转移患者中有10例肿块位于外上，2例肿块位于中央，1例肿块位于外下。其余50例患者术中冰冻病理检查及术后石蜡病理检查均未发现转移淋巴结。从注射ICG开始计时，至取出SLNB，手术时间10-25min。

3 讨论

我国乳腺癌的发病率呈逐年升高趋势，且呈年轻化趋势。判断乳腺癌预后和指导辅助治疗的重要依据是乳腺癌腋窝淋巴结转移状态。传统的腋窝淋巴结清扫（ALND）是评价腋窝淋巴结转移状况最好的方法，但会引起上肢水肿及功能障碍等术后并发症。清扫淋巴结活检（SLNB）技术近十几年来应用很成熟，它能够识别出尚未发生淋巴结转移的患者，从而避免ALND。SLNB的治疗效果也已经被很多临床实验证实。目前常用的SLNB示踪方法主要有染色法、核素法以及联合法。染色法检出率较低，只有大约70%-80%[4]，并且需要较长的学习曲线。核素法检出率较高[5-7]，但设备要求高、费用高，需要专用探测仪，有放射性污染，一般基层医院无法开展。Sato等[8]认为，老年人的淋巴结被脂肪替代，会减少放射性胶体的保持力，从而影响老年患者SLN检出。另外，老年患者淋巴管流体静力学压力降低，示踪剂在淋巴管内通行缓慢也可能会影响染色法SLN的检出。目前，多数报道认为年龄对荧光法SLNB影响不大[9]。肥胖也可能导致核素法及染色法SLNB检出率降低[10]。可能是因为腋窝区域脂肪较厚，并在腋窝淋巴结周围形成脂肪包膜，阻碍了淋巴的引流。

近年来，国外有学者利用近红外荧光示踪剂吲哚菁绿进行淋巴管及淋巴结的可视显像，并用于引导乳腺癌SLNB。近红外荧光导航需要应用CCD(电荷藕合元件)相机。CCD由以下3个主要部分组成：近红外敏感的图像增强器、动态CCD相机以及LEDs（发光二极管）。工作原理：注射造影剂吲哚菁绿以后，它与血清蛋白紧密结合，只需2-10min，即可运输到SLN。关闭手术室灯光，LEDs产生一束波长为不可视的近红外光束，照射在造影剂上。造影剂马上发射出另一种不同的不可视近红外荧光光束。这束荧光可以通过图像增强器增强，并在液晶屏上显示。这样就能定位并标记淋巴管和淋巴结。由于近红外荧光（700-900nm）的组织穿透性高，对比度清晰，使肉眼难以分辨的深部解剖结构清晰可见[11]，所以荧光法比染色法的感知颜色更敏感。吲哚菁绿是一种水溶性三碳吲哚染料，最大吸收光谱为805nm[12]。既往多用于诊断肝硬化、肝纤维化等各种肝脏疾病，以及视网膜血管、脑血管造影。Parungo等利用实时荧光显像技术寻找食管引流淋巴结[13]，Sohesz等利用荧光显像示踪探测肺门淋巴结[14]。Kital等[15]首先利用吲哚菁绿的自发荧光特性进行乳腺癌前哨淋巴结活检，成功率达94%（17/18），笔者认为该病例数太少，从而影响成功率。Aoyama等[16]报道，414例乳腺癌患者单独使用ICG作为淋巴示踪剂，SLNS检出率为100%，平均检出SLNs3.41枚。本组研究检出率100%，准确率98.4%，平均每例检出SLNs3.89枚，与该报道相似。据相关文献[17，18]报道，吲哚菁绿荧光显影检出SLN的检出率、准确率与放射性核素检出SLN差异无显著性，但可避免放射性污染，且技术操作简单，试剂便宜，安全且易于获取。单独应用活性染料作为SLNB的淋巴结示踪剂，SLN检出的成功率较低，而假阴性率较高[19]。本研究通过注射亚甲蓝，在荧光剂示踪定位的基础上，淋巴结荧光亮度高，SLN停留时间较长，肉眼容易识别，蓝染的SLN在术中更易准确的寻找到。还有研究[20]显示吲哚菁绿联合亚甲蓝作为淋巴示踪剂与蓝染法SLNB进行比较，证实ICG荧光显像或ICG联合活性染料在技术操作、检出率和准确率上优于单独应用活性染料。本研究结果显示63例患者淋巴管均显影，均成功找到SLN，可见年龄及体重指数均没有影响。分析原因可能是本组病例中肥胖者1例都没有，以后在这方面重点关注，拟增加病例数来验证肥胖是否影响荧光法对SLN的检出。在应用吲哚菁绿联合亚甲蓝染色示踪乳腺癌前哨淋巴结活检中，具有以下几点体会：⑴吲哚菁绿能很快就能在皮下及皮内吸收，可以在乳晕附近皮内或者皮下注射，而不用担心会像亚甲蓝一样造成类似纹身的效果或者皮肤坏死；⑵能准确定位肿瘤淋巴回流的第一站淋巴结，并确定手术切口，可避免染色法根据经验选择切口可能造成的误差；⑶在切开皮下组织寻找SLN的过程中，尽量避免损伤到细小的淋巴管，否则会造成荧光造影剂外渗，污染视野，使术野大面积荧光高亮，从而使单纯通过荧光引导寻找SLN困难增加；⑷关于ICG的最佳注射部位，跟亚甲蓝一样，均可在皮内或皮下注射，我们采用乳晕皮下及乳晕皮内注射，尽管它们都能够成功显影，但是发现皮内注射造影剂时ICG显影较快，图像较清晰。

由此可见，吲哚菁绿是一种有效的前哨淋巴示踪方法，具有实时可视、定位精确等优点，可获得更高检出率、准确率，同时降低假阴性率，具有较高的临床应用价值。