上海长期护理保险的实践研究

刘田静

（上海工程技术大学 管理学院，上海 201620）

引言

据《上海市老年医疗护理服务体系发展“十三五”规划》预测，2020年上海市户籍60岁及以上的老年人将超过540万，独生子女家庭，独居老人规模不断扩大，而老年人口疾病、伤残、功能衰退导致的半失能与失能状态，对老年服务体系提出更高要求。

2013年，上海市开展高龄老人医疗护理计划，为上海长期护理保险（以下简称“长护险”）制度打下基础；2015年12月，上海市开启长护险制度研究；2016年，上海作为全国长护险制度试点之一，印发《上海市长期护理保险试点办法》及相关文件，于2017年1月1日起正式在徐汇区、普陀区、金山区展开试点；2018年1月起，上海全市推广长期护理保险试点。

一、上海长期护理保险制度的基本内容

1.覆盖范围。按照人社部《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》，上海市长护险以基本医疗保险为依托，覆盖参加基本医疗保险的职工（第一类人员）及60周岁及以上城乡居民（第二类人员）。经老年照护统一需求评估，在评估有效期内，可申请长护险，根据评估等级，失能等级二至六级的，60周岁及以上已按规定办理申领城镇职工基本养老金手续的第一类人员，满60周岁按规缴纳居民医保且享受居民医保待遇的第二类人员可享受长护险待遇。

2.医疗护理服务分类及内容。上海长护险覆盖三种护理服务种类，提供基本生活照料以及与基本生活密切相关的医疗护理服务，涵盖选择各种养老方式的老年人。其中，养老机构护理是养老机构为选择入住养老机构的参保人提供服务；住院医疗护理是由社区卫生服务中心、护理院等基层医疗卫生机构以及部分提供老年护理服务的二级医疗机构，为其机构内护理性床位上的参保人提供医疗护理服务；社区居家照护是由社区养老服务机构，护理院、护理站、门诊部、社区卫生服务中心等基层医疗卫生机构为选择居家护理的参保人提供服务。

3.资金筹集及支付。上海市长护险按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则缴纳长护保险费，长护险基金纳入社会保障基金财政专户，统一管理，专款专用，第一类人员和第二类人员分账核算，分账部分不足时，由政府财政批准后补贴。

上海长护险采取责任分担模式[1]，第一类人员由企业和职工共同缴费，用人单位以单位职工医保缴费基数之和的1%缴纳，职工以个人职工医保缴费基数0.1%的比例缴纳，试点阶段职工个人暂时不缴，退休人员不需缴费；第二类人员以略低于第一类人员人均筹资水平的标准，个人缴纳总筹资额的15%左右，其余部分，市、区财政按照1∶1的比例分担。

上海市长护险待遇给付规定，在评估有效期内发生的符合规定的服务费用，养老机构照护，由长期护理保险基金报销85%；住院医疗护理跟从其职工或居民医保待遇；社区居家照护报销90%，按失能等级享受差别服务频次，二级/三级、四级、五级/六级分别享受每周3次、5次、7次上门服务频次，每次上门服务时间1小时；为鼓励居家养老，选择居家照护服务，并失能等级为五级/六级的参保人员，连续接受居家照护服务1—6个月时长内的，可自主选择增加1小时/月的服务时间，或现金补助40元；连续6个月以上的，可自主选择每月增加2小时服务时间，或80元现金补助。

二、上海长期护理保险制度的挑战

1.现收现付筹资模式存在局限。上海市长护险现收现付的筹资模式，由医保覆盖下的城乡居民、企业及其在职职工缴费，政府补贴，退休老年人口不缴费，所筹基金仅用于60周岁及以上老年人口。随着长护险受益老年人群体逐渐扩大，而上海长护险社区居家护理报销比例高达90%，由于社会保险的刚性，在不增加筹资负担的基础上，长护险基金负担势必加大。而投保人与受益人之间权利与义务不对等，势必会引起代际间的收入再分配矛盾，且资金积累能力不足，需承受较大支付风险。因此，从长远来看，现收现付筹资模式不是长护险的最佳筹资模式选择。

2.长护险受益人群年龄层窄。上海长护险受益人群规定为60周岁以上失能人群，仅是针对老年护理需求，而对于60周岁以下因疾病或残疾而不同程度失能的职工与城乡居民不能享受长护险服务。对于较低年龄层失能人员，其遵守了长护险的缴费义务，而不能及时享受权利，不利于制度内部公平性。

3.老年医疗护理服务人员配备不足，相关科学人才体系建设较薄弱。以嘉定区为例，嘉定区居家养老服务中，助老员与受助老人比为1∶63，而助老员上岗持证率为48%，护理服务人员供给不足，难以与医护工作形成完整体系[2]。老年医疗护理服务人员上岗持证率低，其他老年护理服务从业人员或医疗护理专业能力不足，从而导致其护理服务的低效率或低满意度，影响长护险整体实施效果。

4.护理服务质量评估体系不够完善。目前，在政府层面，将养老机构长护险资格与护理服务质量联系起来，但失能老人作为护理服务的受体，由于疾病、伤残、功能衰退等健康因素不能作为完全自由人或不方便主动对护理人员服务质量进行评价，不利于护理人员护理水平的管控，从而影响长护险覆盖人群对长护险制度的整体满意度。目前政府缺乏对长护险相关数据的公布，影响职工及城乡居民对长护险制度发展的了解程度，不利于社会对长护险及其所提供服务质量的监督。

5.完善的老年医疗护理服务体系尚未形成。目前上海长护险制度推广时间过短，上海市正积极对养老机构等进行评估，对符合评估标准的机构设置护理型床位。但总体来看，民办机构下护理床位相对较少；政府购买民办提供社会护理服务的家政型机构发展不足；针对养老机构长护险试点资格评估、护理服务质量评估、政府购买型护理服务质量评估，缺乏第三方评估机构。

三、对策建议

1.逐步调整筹资模式，拓展长护险受益人群。根据长期护理风险与养老风险的相似性，长护险筹资模式可借鉴养老保险筹资模式，逐渐调整为统账结合模式。建立长护险个人账户，个人账户部分可用于护理服务自付部分，随着低龄年龄层的护理风险的提高，个人账户积累部分可提高长护险基金抵御风险的能力。且个人账户的存在，有利于将60周岁以下低龄因疾病或残疾而失能的人群覆盖在长护险受益范围内，使覆盖对象切实感受长护险所带来的保障，提高长护险制度的需求与满意度，从而保证长护险制度的可持续性。

2.扩大专业养老护理服务人员队伍。针对养老服务人员专业性欠缺、服务态度偏差，护理服务人才缺口较大等问题，政府应制定护理服务人员供给中长期规划。短期内为迅速增加有资格保证的护理服务人员数量，应组织机构内未持证护理服务人员学习与考核，将护理服务人员持证上岗率纳入未来护理机构评价体系，以保证护理服务人员的专业质素；长期规划中，提高护理服务人员收入，引导低龄人群正视护理服务工作在社会中的地位，吸引其将护理服务工作纳入就业范围；与高校联合培养，将老年学、护理学等课程纳入老年护理及其相关专业学习，为护理服务行业定向培养高级服务人才。

3.完善长期护理服务质量评估体系。长期护理评估体系应包含政府、社会、接受护理的失能老年人及其家属四个方面。政府可自行不定时对长护险覆盖下的护理机构及家庭护理服务进行评估。或购买第三方评估机构服务，对长期护理服务质量进行评估，而服务质量反馈中，应注重被护理失能老年人及其家属的接受程度及满意程度。

4.实现长期护理服务体系多元化。应针对老年人不同失能程度，提供个性化健康管理与医疗护理服务；将失智老年群体纳入护理范围；居家护理老年人家庭及社区护理机构、养老机构的护理环境，应选择采用无障碍设计，完善紧急呼叫等配套设施；开发“营养配餐”“个性家政”“出行服务”“代办事务”等多元化服务内容，服务种类多样化，保障失能老年人生活质量。

5.将老年疾病预防引入长期护理保险体系。预防是长护险制度成本管控的重要方式[3]。长期护理保险应将低龄老年人健康管理及疾病预防纳入保险范围，强调健康老人及低龄老人的健康管理，引导老年人口对慢性疾病的积极控制，提前防范老年人失能风险，降低老年人失能护理服务需求年限；长护险与基本医保相互补充，又要厘清两者界限，共同保障参保人的健康风险。

6.引导护理回归家庭。居家护理当前大部分家庭的优选护理方式[4]，长期护理保险能够缓解失能给家人带来的经济及精神压力，但同时在政策设定时，应注重对家人参与护理的引导。通过对参与护理行为的家人进行现金补贴或鼓励企业设置护理假等方式，对家人参与护理的行为进行积极引导，逐渐形成以社区居家护理为主，以医疗机构、养老机构护理为补充的稳定局面，有利于护理资源的合理分配。