循证卫生政策的发展与展望

李秀霞　韩雪梅　杨克虎

摘 要：循证卫生政策强调依据“证据”来制定卫生政策与法规，是一种更为科學、客观的决策模式，有利于改善政策的科学性、针对性和有效性，促进卫生资源的合理配置。文章在分析循证卫生政策的基本内涵、方法与实践、研究现状的基础上，提出循证卫生政策发展问题及对策。研究认为：厘清循证卫生政策的认知谬误；掌握卫生政策研究方法，提升证据质量；加强循证决策意识，关注循证卫生政策实践；促进学科融合和交流合作，科学转化研究证据等，是我国循证卫生政策发展的当务之急。

关键词：循证卫生政策；循证卫生决策；循证医学；循证实践指南；循证社会科学；系统评价

中图分类号：R19-0；R-3 文献标识码：A DOI：10.11968/tsyqb.1003-6938.2018043

Evidence-based Health Policy：Development and Prospect

Abstract Evidence-based health policy， emphasizing health policies and regulations making should be based on the evidence， is a more scientific and objective decision-making model， which is conducive to improve the scientific， targeted and effectiveness of the policies and to promote the rational allocation of health resources. With the analysis of the basic connotation， methods and practice as well as research status of the evidence-based health policy， this paper puts forward its development countermeasures. This paper states that to clarify the cognitive fallacy of evidence-based health policy， master the methods of health research and improve the quality of evidence， strengthen the awareness of evidence-based decision-making， pay attention to evidence-based practice， promote discipline integration and cooperation， translate the research evidence scientifically， etc.， might be the imperative of the development of evidence-based health policy in China.

Key words evidence-based health policy； evidence-based health policy-making； evidence-based medicine； evidence-based practice guideline； evidence-based social science； systematic review

循证卫生政策是随着循证医学与循证理念的不断发展和广泛传播而形成的一种新型决策理念和决策模式，一经兴起便受到各国研究者、决策者及实施者的普遍关注[1]。1999年，英国布莱尔政府公布了《政府现代化白皮书》（Modernizing Government），提出“本届政府要更好地利用证据和研究的方法来制定政策，更多地专注于能产生长期影响的政策”[2]。在2005年的世界健康大会上，世界卫生组织（World Health Organization，WHO）呼吁各成员国建立或加强信息转换机制来支持循证卫生决策，提倡发展中国家根据本国国情和有价值的证据进行卫生政策的制定[3]。2007年时任澳大利亚总理的陆克文指出“循证决策是改革政府的核心”[4]。2015年4月16日，美国国会提出成立“循证决策委员会”的法案，以确保联邦政府在制定资助政策和干预措施时基于证据，同时评估联邦计划和税收支出的有效性[5]。国际知名期刊《New England Journal of Medicine》在2017年刊文《Evidence-Based Health Policy》，进一步强调依据“证据”来制定卫生政策与卫生法规[6]。我国在十八届五中全会上将“健康中国”提升为国家战略，2016年10月，中共中央、国务院印发并实施了《“健康中国2030”规划纲要》，将实现人民健康作为奋斗目标，提倡“把健康融入所有政策”[7-8]，对国家卫生政策的制定提出了更高要求[8]，亦开启了我国循证卫生政策的新征程[9]。鉴于此，本文从循证卫生政策的概念与内涵、方法与实践、研究现状出发，分析循证卫生政策的研究问题与发展对策，以期为管理者和决策者制定适合我国国情的卫生政策和未来规划提供借鉴。

1 循证卫生政策的内涵

循证卫生决策（Evidence-based Health Policy-making，EBP）的概念源于循证医学（Evidence-based Medicine，EBM）。1990年，国际知名期刊《美国医学会杂志》（The Journal of the American Medical Association，JAMA）刊文《Practice Policies：Where Do They Come From？》，由David Eddy首次提出“卫生决策要以证据为基础”[10-11]。1997年，公共卫生领域的循证卫生保健（Evidence-Based Healthcare，EBHC）概念逐渐成熟起来，并开始探讨如何进行循证决策和管理[12]。经过近20年的发展，循证卫生决策被国内外学者归纳为：针对具体的卫生问题，慎重、准确、明智地应用现有最佳研究证据，同时结合当地实际情况和民众的服务需求，制定出切实可行的卫生政策[3，13-14]。一般而言，卫生决策有宏观决策和微观决策之分，宏观决策是关于群体和卫生系统的，包括卫生政策和法规，循证公共卫生与卫生管理等；微观决策是针对个体或个人的，如临床决策，医疗决策等[15]。而循证卫生政策（Evidence-based Health Policy，EBHP）则是一种宏观的卫生决策，区别于临床决策，其核心思想是根据“证据”来制定卫生政策和法规[15]，它的焦点不再是一种具体的疾病或医疗措施，而是整个卫生系统或人群。

但是，宏观并不等于不具体，在循证决策过程中，明确卫生政策的内涵及其要解决的主要卫生矛盾尤为重要。如“城乡地区儿童医疗保险覆盖率扩大策略”要比“扩大医疗保险覆盖率”更符合循证卫生政策的要求。因此，循证卫生政策应该至少明确三个细节，即：（1）针对的具体卫生问题，这是明确及制定政策实施目标的关键，如城乡地区儿童医疗保险覆盖率低的问题；（2）政策实施的目标人群，基于卫生问题，有助于界定政策实施的环境与范围，如城乡地区的儿童医疗保险；（3）切实可行的最佳证据，主要考虑经过评价的研究结果，如关于扩大城乡地区儿童医疗保险覆盖率的干预措施效果的系统评价等，无论何种形式的研究结果，都需要通过证据质量、利弊平衡、利益相关者的意愿与价值观、资源利用、可行性等多方面的综合考虑方可使用，这些细节也是进行政策效果评估的要素。除此之外，政策还应体现阶级性、权威性、实践性、科学性、整体性、动态性等特征[16]。

2 循证卫生政策的方法

2.1 卫生政策系统评价

证据是循证卫生政策的核心。系统评价（Systematic Review，SR）是循证医学的重要手段，在证据分级标准中被列为最高级别的证据[17]，也是卫生系统指南与决策实践中最常被引用的证据来源[18]。它针对某一特定研究问题，采用严格和系统的方法全面收集、评价、分析符合纳入标准的研究结果，呈现綜合可靠的结论，从而指导决策和实践[19]。根据研究领域、研究问题、纳入原始研究的类型、统计分析方法、结果呈现形式的不同，系统评价又分为定量系统评价（Quantitative Systematic Reviews）和定性系统评价（Qualitative Systematic Reviews）。定量系统评价采用Meta分析方法对同质性研究结果进行合并分析，对原始研究的类型及结果形式要求较高，可以提供严谨、可靠的决策证据；定性系统评价采用Meta-民族志、主题综合、批判地解释性整合等方法定性分析综合相关研究结果，不拘泥于原始研究的类型和结果形式，能够多维度地探究和解析研究问题，如对政策实施的环境因素、资源利用情况的分析等，可以与定量系统评价互为补充，为决策提供更广泛的参考。国际上，以Andy Oxman、Simon Lewin和John Lavis等为首的循证卫生政策专家也于2009年推出知证决策支持工具（Support Tools for Evidence-informed Health Policymaking，STP）的系列论文，为推动循证卫生决策提供了坚实的方法学基础[20]。

2.2 卫生政策循证指南及GRADE方法

卫生决策比临床决策更容易受混杂因素的影响[21]。卫生政策指南是在卫生系统的层面上制定的推荐意见，能够帮助决策出不同背景下应对卫生问题的恰当方案并协助政策实践。GRADE（Grading of Recommendations Assessment，Development and Evaluation）方法不仅可以合理评估系统评价作为证据的质量，而且可以综合考虑证据质量、利弊平衡、利益相关者的意愿与价值观、资源利用、可行性等因素，为卫生政策指南中推荐意见的形成提供正确方向，已成为指南制定的核心技术，被WHO、英国国家健康与临床优化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）、美国疾病控制与预防中心（Centers for Disease Control and Prevention，CDC）等100多个指南制定机构和组织认可和使用[22-23]。如2010年，WHO就曾广泛搜集各国研究证据和实例，并采用GRADE方法对纳入证据进行质量评价及推荐强度分级，制定了关于农村卫生及卫生人力资源的全球首部政策指南，共包括16条关于农村卫生人力资源吸引和挽留的政策建议，旨在应对困扰世界各国的农村和边远地区卫生人力资源不足的问题[24]。

2.3 循证卫生政策实施科学

实施科学（Implementation Science）是为解决循证干预方案在实践推广中面临的问题而产生的新兴交叉学科，以促进循证干预方案快速、便捷、低成本的被转化，让目标人群受益的速度更快、范围更广[25-26]。在卫生保健领域，被视为促进研究成果应用于临床、组织和政策实践的系统方法[26-27]。实施科学聚焦于如何将有效的干预方案高效转化，就卫生政策的实施而言，涉及政策落地的任何方面，如优效政策方案的选择、实施条件、实施范围、实施策略和方法、实施程序、结果的监测和评价等。目前，实施科学涉及的方法涵盖监控、影响力评估、经济学评价、卫生体系研究、运筹学研究、质量改进、卫生系统工程、传播研究、利益相关者及政策分析、社会营销等十个方面[28]。

3 循证卫生政策的研究现状

3.1 国际研究现状

国际上，循证卫生政策研究和实践发展较快。2018年5月，以“Evidence-based Health Policy”为关键词对Web of Science核心数据库进行主题检索，发现相关文献93篇，第一篇发表于1996年，此后发表数量呈现逐年增长的趋势，2016年与2017年的发表量最多，均为10篇。这些文献包括期刊论文74篇、会议摘要3篇、其它文献类型16篇；刊载于42个期刊出版物，其中《LANCET》载文量最多（6篇，6.5%），其次为《SOCIAL SCIENCE MEDICINE》（5篇，5.4%）和《EVIDENCE POLICY》（4篇，4.3%）；涉及31个研究方向，居于前五位的是“公共环境职业卫生（Public Environmental Occupational Health）”（31篇，33.3%）、“全科内科学（General Internal Medicine）”（22篇，23.7%）、“卫生保健科学服务（Health Care Sciences Services）”（18篇，19.4%）、“生物医学社会科学（Biomedical Social Sciences）”（6篇，6.5%）以及“社会科学的其他主题（Social Sciences Other Topics）”（6篇，6.5%）。发表研究最多的机构是WHO（7篇，7.5%），其次是鹿特丹大学（5篇，5.4%）、哈佛大学（4篇，4.3%）、伦敦大学（4篇，4.3%）、多伦多大学（4篇，4.3%）等；参与研究的作者分别来自44个国家（地区），居于前五位的是美国（28篇，30.1%）、澳大利亚（14篇，15.1%）、加拿大（10篇，10.8%）、英国（9篇，9.7%）、荷兰（8篇，8.6%）和德国（8篇，8.6%），我国为6篇（6.5%）。

Cochrane协作网和Campbell协作网是目前国际上公认的生产、保存、传播高质量系统评价证据的独立非盈利国际组织。Cochrane协作网成立于1993年，已成为WHO和各国循证决策与实践的源证据库。截至2018年5月，Cochrane图书馆（Cochrane Library）中已收录系统评价（Cochrane Systematic Review，CSR）全文10256篇，其中“卫生体系与有效实践（Effective practice & health systems）”主题的CSR有208篇，“公共卫生（Public health）”主题的CSR有102篇。在对2013年99篇卫生政策相关的CSR文献进行研究[27]发现，大部分CSR与实施科学有关（73%），而经济管理、政府管理类的CSR仅在15%左右，其研究主题主要围绕公共卫生（34%）、理论探讨（18%）、医院管理（17%）、医疗保险（12%）、药品政策（9%）、社区卫生（7%）、农村卫生（2%）等。Campbell协作网成立于2000年，旨在生产、保存和传播社会科学领域高质量的系统评价证据，现设有教育、法律、社会福利、国际发展、伤残、知识转化与应用、营养、方法学等8个专题系列，共收录注册题目300余个，系统评价全文147篇，研究方案62篇，已发展成为一个享誉世界的循证公共决策的智库平台。

3.2 国内研究现状

中国科学引文数据库（Chinese Science Citation Database，CSCD）创建于1989年，是收录我国数学、物理、化学、天文学、地学、生物学、农林科学、医药卫生、工程技术和环境科学等领域出版的核心期刊和权威期刊的代表性数据库，目前已积累论文记录4983669条，引文记录64703487条[29]。2018年5月，以关键词“循证决策”“循证政策”模糊检索该数据库获得研究文献31篇，其发表时间并未表现出明显规律，第一篇发表于2004年，2008年发表量最多（6篇，19.4%），近五年（2013-2017）的发表量为11篇，占比约为1/3。这些文献刊载于10个期刊出版物，其中《中国循证医学杂志》载文量最多（19篇，61.3%），其次为《中国卫生政策研究》（4篇，12.9%）；涉及的学科领域包括：预防医学与卫生学（18篇，58.1%）、临床医学（6篇，19.4%）、药学（2篇，6.5%）、中国医学（2篇，6.5%）、安全科学（1篇，3.2%）及其他学科（2篇，6.5%）；参与研究的作者来自于26所机构，其中以四川大学李幼平教授参与发表的研究论文最多（5篇，16.1%）。

近年来，我国决策与管理部门日渐关注循证卫生政策模式，研究团队亦不断壮大。2005-2009年间，卫生部（现为“国家卫生健康委员会”）、英国国际发展部、WHO三方联合设计实施了中国卫生政策支持项目（Health Policy Support Project，HPSP），旨在推动我国建立一个高效、公平与高质量的卫生系统，主要包括“利贫政策研究”“知识管理（即政策、信息及数据的综合管理）”“高级政策制定者培训”“快速政策开发”和“政策研讨与传播”，其在2005年12月举办了第一期循证卫生政策培训班[30]。2010年，由美国中华医学基金会（China Medical Board，CMB）资助的“西部卫生政策循证研究中心”正式落户四川大学，针对我国西部地区的卫生及政策问题开展研究工作，旨在提高西部地区卫生战略与政策研究能力，改善西部人群健康与卫生公平性，以推动国家卫生系统及卫生政策的发展[31]。兰州大学循证医学中心一直致力于循证卫生政策研究，于2008年、2010年、2014年分别邀请Campbell协作网前主席Haluk Soydan教授和美国南加利福尼亚大学社会工作学院的Iris Chi教授来兰州进行交流访问并开展培训工作；自2010年便与加拿大麦克马斯特大学合作推出“卫生系统证据”数据库中文版，并联合培养循证卫生决策管理方向的研究生；2018年1月，“蘭州大学循证社会科学研究中心”正式成立，其融合法学、管理学、经济学、教育学、哲学、公共卫生、医学等多学科优势，以促进社会科学的循证研究，卫生政策研究亦是其重点方向。

4 循证卫生政策面临的发展问题与对策

4.1 对循证卫生政策的认知不足

卫生政策不是简单地政治口号，研究证据也不等于循证决策。《New England Journal of Medicine》的《Evidence-Based Health Policy》一文指出，没有一项研究是无可挑剔的，任何一项研究都有难以明确回答的重要政策问题，决策者不可能等到证据充足或干预效果肯定时才进行卫生决策，只能依据现有的可得的最佳证据[6]。根据GRADE方法，一项政策能否落地生根，还取决于证据质量以外的诸多混杂因素，如实施环境、资源可及性、利益相关者的意愿、成本与收益、可行性等。在WHO制定的关于农村及偏远地区卫生人力资源挽留政策的循证指南中[24]，16条政策建议均基于中、低质量的研究证据，而“将农村卫生问题纳入医学教育大纲”“改善卫生工作者及其家人的生活条件并投资于基础设施和服务”“提供良好和安全的工作环境”“制定和支持职业发展项目”“支持发展专业网络、农村卫生专业协会、农村卫生杂志等”“采用公开表彰措施，提高公众认可度”等政策建议却因可行性较好、利益相关者支持、利大于弊等因素被列为强推荐。可见，证据质量与循证卫生政策并不是一一对应的，综合考量相关混杂因素，低质量证据也可以指导卫生决策，而高质量证据也有可能在特定的环境中难以利用。要做到循证卫生政策，首先需要正确认识卫生政策和研究证据。

4.2 循证决策意识有待加强

笔者于2018年3月对中国卫生健康委员会（http：//www.moh.gov.cn/）、WHO（http：//www.who.int/）、英国国家卫生与临床优化研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE，https：//www.nice.org.uk/）、美国国立临床诊疗指南数据库（National Guideline Clearing house，NGC，https：//www.guideline.gov/）等网站进行调查分析发现，虽然卫生政策指南发布数量呈现波动性增长的趋势，但其总数却仅有51部，且关注领域较为局限，国外卫生政策指南主要关注于未成年人烟酒的预防以及儿童的卫生服务，国内卫生政策指南则更多地聚焦于食品安全、中医药管理、医院管理以及卫生信息管理，对于其它卫生问题较为突出的领域，如环境卫生、农村卫生等却鲜有涉及。同时，无论国内与国外，几乎只有1/3的卫生政策指南提及了GRADE方法。就我国而言，决策者和研究者们虽已逐渐意识到循证科学决策的紧迫感，但目前还缺乏支持循证决策与实践的智库平台，大多数人对获得、生产、利用可靠证据的方法还知之甚少，基于此，政府层面“自上而下”树立和加强循证卫生决策意识就显得十分重要和必要。

4.3 证据质量不高，研究领域局限

研究证据的质量高低会影响决策者使用证据的信心以及决策水平[32]。在GRADE系统中，随机对照试验形成的证据级别一般较高，但也会因偏倚风险、不一致性、间接性、不精确性、发表偏倚①而降低其质量；观察性研究形成的证据级别一般较低，但也可以因为效应值大、存在剂量-效应关系、负偏倚等而升高其质量[22]。就卫生政策的研究设计而言，随机对照试验由于外部因素的限制并不好实施，也给一些研究者带来了证据生产和质量评价方面的困惑。卫生政策类CSR的调查结果显示，55%以上CSR在纳入标准中同时考虑了非随机对照研究、前后对照研究、间断性时间序列分析等研究类型，只有39%的CSR进行了Meta分析，僅有9.1%的CSR进行了发表偏倚评估[33]。可见，对于卫生政策证据的生产进行观察性研究具有不可忽视的价值和意义，定性系统评价也是重要的研究方法，卫生政策研究证据的质量还有较大的提升空间，政策研究者需尽可能地从减少降级因素、增加升级因素方面考虑生产、提升证据质量。此外，无论是卫生政策系统评价的分析结果[33]，还是本文对卫生政策指南的分析结果，都显示现有证据所针对的研究方向、研究问题较为局限，还需要研究者拓宽研究领域。

4.4 循证决策与实践之间尚存有一定距离

卫生政策研究数量在近几年不断增加，如何才能使这些结果不被束之高阁，促进它们的快速转化，是循证卫生政策面临的又一挑战。同时，大部分卫生政策研究证据来自欧美发达国家，能否在发展中国家有效转化，也是亟待解决的证据转化问题[17，33]。从证据转化的内部条件看，研究者和决策者之间缺乏沟通；相关研究缺乏时效性；研究者与决策者之间不信任；缺乏财政支持；研究存在质量问题；政治不稳定或决策人高频率的调换；证据标准不一均是影响证据转化的重要因素[34]。从外部条件看，作为证据转化的载体，循证卫生政策实践是一个相当复杂的过程，受到社会结构、人文环境、经济、资源、制度等诸多因素的影响和制约。可见，循证卫生政策的实践离不开经济、管理、法律、教育等社会学科的共同支持和发展，加强学科交叉融合亟不可待。实施科学正是一门值得卫生管理研究者高度关注的新兴学科，具有多学科融合的特征，利用管理学、组织行为学、政策科学、心理学、经济学、循证医学等多学科视角和研究方法，无论哪个学科的理论和方法，只要有利于有效措施的实施和推广，均可以被纳入其中[25，28]。实施科学以提高卫生服务的质量和有效性为目标，关注如何促进研究成果和循证实践的有效推广[28]，对循证卫生政策实践具有极大的推动作用。

5 结语

作为一种科学、客观的决策模式，循证卫生政策能够改善政策的科学性、针对性和有效性，促进卫生资源的合理配置。国家卫生健康委卫生发展研究中心傅卫主任及其同事在《British Medical Journal》（BMJ）中文版刊出的《研究在中国卫生政策制定中的作用：以<“健康中国2030”规划纲要>中个人卫生支出占比的目标设定为例》一文中强调，公共政策制定应当基于证据；在中国，卫生研究对于开展循证决策十分关键；《“健康中国2030”规划纲要》正开启了循证卫生政策制定的新征程[9]。然而，在实际的循证卫生政策之路上，研究证据与决策实践之间还存有一定距离，有必要看清现状和不足，厘清认知谬误，掌握卫生研究方法，提升证据质量，加强循证意识，促进学科融合和交流合作，科学转化研究证据，因地制宜地进行循证实践。“共建共享，全民健康”是建设健康中国的战略主题，做好科学决策，循证实践，未来可期。

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作者简介：李秀霞（1983-），女，兰州大学循证社会科学研究中心、兰州大学公共卫生学院、甘肃省循证医学与临床转化重点实验室讲师，硕士生导师，研究方向：社会医学与卫生事业管理、循证卫生政策与证据转化；韩雪梅（1968-），女，兰州大学循证社会科学研究中心、兰州大学公共卫生学院教授，硕士生导师，研究方向：卫生经济与卫生系统绩效管理；杨克虎（1957-），男，兰州大学循证社会科学研究中心、兰州大学循证医学中心、甘肃省循证医学与临床转化重点实验室教授，博士生导师，研究方向：循证医学与知识转化。