中西医结合治疗视神经萎缩90例临床研究

董胜利，仝警安

陕西中医药大学附属医院(咸阳 712000)

主题词 视神经萎缩/中西医结合疗法 针灸疗法 方剂

视神经萎缩(Optic atrophy，OA)是指任何疾病引起的视网膜神经节细胞和其轴突发生病变，视神经纤维变性、坏死，致使神经纤维丧失，神经胶质增生，视神经传导功能丧失的一种眼部疾患，它多发生于严重视网膜和视神经疾病患者的终末期。OA主要病变特征是视乳头颜色为淡黄或苍白色、境界模糊、生理凹陷消失、血管变细等退行性变， 进而出现视力下降甚至消失、视野缺损等视觉功能障碍，其致病病因繁多，主要包括缺血、炎症、压迫、外伤、退变、青光眼、中毒及遗传性疾病等多种原因[1]。OA还具有发生率高、病程长、致残率高、预后差等流行病特点，国内外学者均将其视为眼科疑难疾病之一，有调查显示，我国盲人中约7%为视神经萎缩引起[2]。对于OA的治疗，目前临床上西医多以扩张血管、营养神经、散瞳等药物治疗，但并未取得十分满意疗效[3]，OA属中医学“青盲”范畴，多因肝气郁结、肝肾气虚、精血衰弱，导致气血精华不能上荣于目。因此，该病的治疗应注重调节肝、心、脾、肾的功能。因OA病因复杂，病程缠绵，西医单个用药效果并不理想，故为探求一种具有疗效显著、疗程短等优点的中西医结合治疗方法，笔者在西医常规治疗基础上加用中医辨证施治配合穴位针刺治疗视神经萎缩，效果较好。

资料与方法

1 一般资料 本文选取我院眼科2016年9月至2018年3月收治的视神经萎缩患者90例为研究对象，并随机分为治疗组、对照组，每组45例。治疗组：男28例，女17例；年龄19～62岁，平均(32.4±7.1)岁；病程1～73个月，平均(12.3±0.5)个月；病因中视神经炎26例，外伤5例，缺血性病变11例，青光眼2例，颅内肿瘤术后遗症1例。对照组：男30例，女15例；年龄20～64岁，平均(32.4±7.5)岁；病程1-71个月，平均(11.6±0.4)个月；病因中视神经炎25例，外伤4例，缺血性病变12例，青光眼3例，颅内肿瘤术后遗症1例。符合《眼底病学》中视神经萎缩诊断标准[4-5]。排除有严重功能性疾病者，有严重肝、肾功能衰竭者与合并影响视功能疾病者，如高度近视、视网膜脱落、黄斑病性等。

2 治疗方法 对照组：采用单纯西医治疗，予以营养神经、改善微循环及能量代谢等对症支持治疗：地巴唑片(国药准字 H33021653)，20 mg/次，3次/d；维生素B12(国药准字 H11021993)，500μg/次，1次/d；维生素B1(国药准字 H32024387)，100 mg/次，1次/d。

治疗组：在对照组治疗基础上运用中医辨证、穴位针刺治疗。肝气郁结证：头眩目胀，胸胁或少腹胀闷窜痛，胸闷善太息，烦躁忧郁，情志抑郁易怒，妇女可见痛经，月经不调，甚则闭经，乳房作胀疼痛，舌质暗红，脉弦。治以疏肝理气，通络明目，方用柴胡疏肝散加减，陈皮(醋炒)、柴胡各15 g，川芎、当归、香附各10 g，枳壳(麸炒)、芍药、夏枯草、牡丹皮各8 g，薄荷、甘草(炙)各6 g。肝肾阴虚证：双目干涩，头晕目眩，耳鸣健忘，失眠多梦，腰膝酸软，胁肋胀痛，口燥咽干，男子遗精，女子经少，五心烦热，颧红盗汗，舌红少苔，脉细数。治以滋阴补肾，益精明目，方选杞菊地黄汤加减，枸杞子、菊花各15 g，生地、山萸肉、山药各10 g，茯苓、泽泻、丹皮、栀子各8 g。气血亏虚证：头晕眼花，面色无华，心悸气短，神疲，舌淡，苔薄白，脉细弱。治以补养气血，方选八珍汤加减，人参15 g，黄芪20 g，当归、白芍、白术各10 g，熟地黄、茯苓、升麻、柴胡各8 g，炙甘草6 g。气滞血瘀证：视物昏暗，胸胁胀闷，走窜疼痛，胁下痞块，刺痛拒按，妇女可见月经闭止，或痛经，经色紫暗有块，舌质紫暗或见瘀斑，脉涩。治以活血化瘀，通络明目，方选通窍活血汤加减，赤芍、川芎各15 g，桃仁10 g，红枣5枚，红花8 g，老葱3根，鲜姜3片，麝香0.1 g。中药每日1剂，水煎200 ml，分早晚温服。

口服中药同时，根据患者情况予以眼部周围及肢体穴位针刺治疗，常用眼周主穴有太阳、睛明、球后、承泣、攒竹、光明、风池、四白、阿是穴等，肢体配穴有合谷、肝俞、足三里、三阴交、肾俞、冲阳、脾俞、解溪等，根据辨证适当配伍；肝气郁结者，选太冲、期门穴；肝肾阴虚者，选太溪、肝俞、肾俞、三阴交穴；气血两虚者，选三阴交、脾俞、养老及足三里；气血瘀滞者，选血海、内关、膈俞穴。穴位针刺过程中需要注意以下几点：使用细毫针；采用轻刺循序渐进、缓慢进针手法；在进行针刺治疗的过程中，晴明、球后、风池等主穴应缓慢进针，仅留针，不宜行针，以患者眼球、眼底感到酸胀感、发热感为宜，如需运针得气，只可轻微捻转，不可提插。肢体穴位肝气郁结证、气滞血瘀证患者行泄法，肝肾阴虚证、气血两虚证患者行补法。每次主穴2-3个，配穴3-4个，每次留针30 min，1次/d。对照组和治疗组治疗周期均为3周，治疗期间密切观察患者病情变化。

3 疗效评价标准 《中医病证诊断疗效标准》评定疗效，对比治疗前后患者视力、视野、眼底及光敏度等方面变化情况，评估疾病治疗效果。显效：患者视力提高3行及以上，视力≥0.8，视力由无光感增至0.1，或视野中心暗点明显缩小，视野扩大≥10度，VEP检查P波潜伏时及幅值恢复正常。有效：患者视力提高1行及以上，视力由无光感增加<0.1，或视野绝对暗点转为相对暗点，视野扩大≥5度，VEP检查P波幅值恢复正常。无效：治疗前后患者视力、视野未有任何改善，VEP检查P波潜伏时及幅值均无改善[2、3、6、7]。

结 果

1 两组疗效比较 治疗组总有效率为86.7%，显著高于对照组的62.2%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 治疗组与对照组疗效对比[例(%)]

2 两组治疗前后视野缺损度、光敏度比较 治疗组经治疗后视野缺损的恢复情况、光敏度均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后视野缺损度、光敏度比较

讨 论

西医治疗OA主要以改善微循环、扩张血管以及营养神经为主。中医将视神经萎缩归为“青盲”范畴，病因主要为玄府郁遏不畅所致，其病机多为虚实夹杂，虚者肝肾亏虚、气血不足；实者肝气郁结、气滞血瘀，经络传输功能受损，气血精华不得上传于目，目失于脏腑精气濡养故功能异常，中医学以整体观及辨证施治为特点，认为人体为一有机整体，眼与五脏六腑之间的关系密切，眼部功能正常有赖于经络的传输及五脏六腑之精气濡养，因此，中医针对该病的治疗应注重调节脏腑功能，疏通经络。钱万全[8]自拟疏肝补肾明目汤为主治疗视神经萎缩，其组成有黄芪、赤芍、枸杞子、菟丝子、白芍、川芎、当归、丹皮、三七等，其组方益肝肾、补气血、活血化瘀、明目，契合病机，标本兼顾。苗富来[9]认为视神经萎缩中医常规治疗多从补益肝肾、益气养血、疏肝解郁、活血化瘀等方面着手，但目络瘀阻在发病中亦占有重要地位，目络阻滞，气血及脏腑精华不能 “上养于目”，单纯补法作用有限，故治疗同时亦以活血化瘀、通络开窍为主。杨光等[10]亦根据“久病入络致瘀”、“气脱者目不明”、“五脏六腑皆上注于目”理论，运用“先通(血府逐瘀汤加减)后补(自拟益明汤：生地、熟地、牡丹皮、山茱萸、桑寄生、杜仲、枸杞子等)法”治疗视神经萎缩。故本次研究中，根据患者体征、症状及病史进行中医辨证，治疗组予以辨证分为肝气郁结证、肝肾亏虚证、气血不足证、气滞血瘀证，治疗原则分别以疏肝理气，通络明目、滋阴补肾，益精明目、补养气血、活血化瘀为主：肝气郁结证以疏肝理气、通络明目为法治疗，方选柴胡疏肝散加减。柴胡功善疏肝解郁，用以为君；香附、川芎、陈皮、枳壳、芍药、甘草理气疏肝、养血活血，共凑疏肝通络明目功效。肝肾阴虚证以滋阴补肾、益精明目为法治疗，方选杞菊地黄汤加减，枸杞子补肾益精、养肝明目，菊花善清利头目、平肝明目，生地、丹皮共用可滋阴清热，山药补脾固肾，全方补泻开合有度，同奏滋补肝肾、开窍明目之功。气血两虚型以养气补血为治疗原则，选用八珍汤加减，方中含人参、黄芪、当归、白芍、白术、熟地黄、茯苓、炙甘草、升麻、柴胡等中药材，全方具有益气健脾养血之功，可疏肝气、解肝郁。气滞血瘀证以行气通络、活血化瘀为法，方选通窍活血汤加减，方中赤芍、川芎行血活血，桃仁、红花活血通络，葱、姜通阳，麝香开窍，与姜、葱、黄酒配伍更能通络开窍，通利经络，从而使赤芍、川芎、桃仁、红花更能发挥其活血通络的作用，大枣缓和芳香辛窜药物之性，全方具有活血化瘀，通窍活络的功效。而且据临床观察总结，肝气郁结型大多属青光眼后期患者，肝肾阴虚型多见于各种原因导致的日久视神经萎缩，气血亏虚型多见于外伤性视神经萎缩，气滞血瘀型多见于缺血性视盘病变后期或眼外伤后[11]。针刺作为中医治疗中重要组成部分之一，具有疏通经络、调和阴阳、调和气血的作用，其应用时间久远，经济、实用性强。有研究证明针刺眼周穴位可有效地促进其眼周的血液循环，能帮助恢复因视盘缺血等微循环障碍引起的视功能损害，加快其局部组织的新陈代谢[12]，加速受损的视网膜修复，恢复视神经的兴奋性，保护视网膜神经节细胞，从而改善视野，提高视力[13]。针刺治疗所选用的穴位一般为眼部经穴、肢体经穴和阿是穴，其中眼部经穴作为主穴，部分头部穴位，如风池穴、风府穴、百会穴，也是常用穴位，另外，还可根据中医辨证配穴治疗视神经萎缩，例如本研究中肝气郁结者选太冲、期门穴，肝肾阴虚者选太溪、肝俞、肾俞等。笔者阅读相关文献，对90例视神经萎缩患者进行分组研究，对照组为西医治疗，观察组为中西医结合疗法(西医+中医辨证+针刺穴位)，结果示治疗组优于对照组，说明中西医结合治疗方法疗效明显优于单纯西医治疗，能显著改善患者光敏度、视野缺损情况。