自拟祛瘀止痛外敷剂联合关节松解手法治疗肩周炎急性期的临床观察

黎 玲 张 林 罗雯茜 易维君

（中国人民解放军陆军军医大学第二附属医院，重庆 400037）

肩关节周围炎（SP）又可简称为肩周炎，作为一种以肩关节疼痛与运动功能障碍为主要表现的无菌性炎症性疾病［1］，好发人群一般集中在40～60岁年龄段。随着人们社会生活的加快、肩部姿态的不良、运动方式的过激等问题的增多而呈持续性增长的趋势，迄今为止SP的发病率可高达5%左右［2］，同时由于手机依赖性不良习惯问题的增多，SP亦有向低龄化发展的趋势。目前对于急性期SP患者的治疗，临床上主要以非甾体消炎药、运动疗法、物理疗法等西医综合保守疗法为主，但往往存在治疗周期过长、自觉疼痛部位模糊、过度治疗损伤加重等问题，影响SP患者的总体恢复情况［3］。而红外热成像检查作为一种完全非侵入性检查方式，以检查安全无痛、结果直观清晰、反应灵敏准确等特点逐渐被应用于临床医学的各领域之内，对相关疾病的临床诊断与治疗都起到不可忽视的指导作用［4］。而在中医学的认识中，SP可归属于 “肩痹”“肩凝”“漏肩风”等范畴，可由于具体的致病因素不同，而分为多种证型，其中又以气滞血瘀型最为普遍，所以对于其治法应以活血化瘀、行气止痛为根本［5］。基于以上多种原因，笔者开展了自拟祛瘀止痛外敷剂联合关节松解术治疗SP的临床疗效观察的研究。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 诊断标准参照 《肩关节周围炎》［6］制定；中医诊断标准参照《中医病证诊断疗效标准》［7］制定，辨证为瘀血阻络证。纳入标准：两组病例均切合于相应的诊断及辨证标准，且属于急性期的患者；年龄在18周岁以上，且生命体征较为稳定；病程在1个月以内；血糖正常；近1个月内未服用任何可影响实验结果药物；自愿加入本项临床试验。排除标准：未有明确诊断的患者；虽诊断为SP，但属于慢性期或恢复期的患者；虽有肩关节周围疼痛及活动受限的症状，但是由肩关节结合、骨肿瘤、肩袖损伤等疾病所引发；合并有明显的抑郁症或严重精神状态异常的患者；对多种中药物质产生过敏性反应的患者；处于妊娠或哺乳期的患者；未按医嘱完成全部疗程治疗或收集的资料不全而影响疗效或安全性判定的患者；自行退出及研究过程中发生危重不良反应的患者。

1.2 临床资料 选取2016年4月至2017年12月就诊于我院的SP患者86例，随机分为联合组与基础组各43例。联合组男性23例，女性20例；年龄32～73岁，平均（49.37±7.24）岁；病程 12～30 d，平均（24.45±4.68）d。基础组中男性22例，女性21例；年龄33～71岁，平均（48.92±7.73）岁；病程为 15～30 d，平均（23.81±4.47）d。两组资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法 基础组给予西医综合康复疗法进行治疗，包括1）药物治疗。依托考昔片（Frosst Iberica SA生产，国药准字J20130133）60 mg口服，每日1次。2）物理治疗。超短波治疗仪（翔宇医疗设备有限责任公司生产，XY-K-CDB-IV型，注册证编号为豫械注准20162250792），功率为 220 W，频率为 40.68 MHz，波长为7.31 m，极板规格为14 cm×10 cm×2 cm，将其置于患者肩关节前后的对称位置，其间隔在3～4 cm左右，剂量为1～2级，以患者自体感觉无热感或有微热感为宜，每次治疗时间为20 min，每日1次。3）运动疗法。行关节松解手法治疗，主要分为被动辅助运动手法（胸锁关节滑动、肩锁关节滑动 、肩胛胸壁关节松动等）和被动生理运动手法（肩关节的前屈、后伸、内外旋等动作），并根据SP患者所表现主要临床症状，选择相应的Maitland手法等级［8］，其中以疼痛为首要表现的SP患者1级或2级手法，以肩关节活动障碍为首要表现的SP患者采用3级或4级手法，以患者耐受程度为宜，每个方向进行3～5次，每个步骤持续10～20 s，每次进行20～30 min，每日1次。联合组在基础组治疗外，给予自拟祛瘀止痛外敷剂治疗，组方：桃仁10 g，红花10 g，丹参 5 g，川芎 10 g，黄芪 15 g，当归 15 g，羌活10 g，桑枝 15 g，乳香 10 g，没药 10 g，三七（粉）5 g。 并将以上中药分别制成汤剂与散剂以备用，其中汤剂浓缩为100 mL，在红外热成像检查显示较周围温度高于2℃的局部采用中医定向透药治疗仪 （由上海大秦生物科技有限公司生产，型号为XYZP-ID）进行治疗，每次治疗时间为25 min，每日1次；其中散剂以75%浓度的乙醇将诸药进行调和，在红外热成像检查显示较周围温度低于2℃的局部采用中药外敷法进行治疗，并将对其局部采用TDP治疗仪（由重庆华伦医疗器械有限公司生产，型号为CQJ-24）进行照射治疗，每次治疗时间为25 min，每日1次。两组患者均以10 d为1个疗程，共治疗3个疗程，在治疗前及每个疗程结束后设立1次面对面随访，共4次随访。

1.4 观察指标 1）临床相关性生化指标检查：血浆P物质（SP）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白介素-10（IL-10）、前列腺素 E2（PGE2）。 2）肩关节疼痛情况采用McGill疼痛问卷（SF-MPQ［9］）进行评价：其中包括疼痛分级指数（PRI）、视觉模拟量表（VAS）、测试时疼痛状况（PPI）。3）肩关节活动度测量：其中包括肩关节屈曲、伸展、外展、内收、水平外展、水平内收、内旋、外旋8项内容，分别测量患者可达到的最大角度。

1.5 疗效标准 参照文献［7］拟定。痊愈：肩关节疼痛消失，且活动范围恢复正常。显效：肩关节疼痛情况明显缓解，且活动范围亦有明显改善。有效：肩关节疼痛情况有所缓解，且活动范围有部分改善。无效：肩关节疼痛及活动范围未见改善，甚至加重。

1.6 统计学处理 应用SPSS22.0统计软件。采用均数、标准差、百分比进行统计描述；采用重复测量方差分析比较两组患者在各时间段的临床相关指标；采用t检验比较两组患者治疗前临床相关生化指标与中医临床疗效情况。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组治疗各时间段生化指标比较 见表1。两组患者在 SP、TNF-α、IL-10、PGE2 的比较上，分别在第 1疗程、第2疗程、第3疗程完成时，联合组患者的改善程度均要优于基础组患者（P＜0.05）；同时两组患者在SP、TNF-α、IL-10、PGE2 比较的干预主效应有统计学意义（P＜0.05），其时间主效应亦有统计学意义（P＜0.05），说明患者 SP、TNF-α、IL-10、PGE2 的水平随时间推移而提高，且两组患者的干预因素与时间因素存在交互作用（P＜0.05）。

表1 两组治疗各时间段生化指标比较（±s）

表1 两组治疗各时间段生化指标比较（±s）

与本组治疗前比较，*P＜0.05，**P＜0.01；与基础组同时间比较，△P＜0.05。 下同

S P（m g/L） T N F-α（n g/L）I L-1 0（n g/L） P G E 2（n g/L）4 5 2.3 4±4 1.2 7 3 7.4 2±5.5 2 1 0.8 4±1.3 4 2 2 7.5 6±1 8.5 2 3 6 8.2 8±3 6.7 4*△ 2 9.2 4±4.2 6*△ 1 7.9 7±2.2 6*△ 1 9 1.3 7±1 5.6 9*△2 7 6.5 1±3 1.2 7*△ 2 1.8 5±3.2 7*△ 2 4.5 2±3.3 4△ 1 5 6.3 1±1 2.6 2*△第 3 疗程 2 0 3.1 3±2 5.3 4*△ 1 3.4 3±2.5 2*△ 3 1.6 5±3.8 2△ 1 2 1.8 7±9.5 7*△基础组 治疗前 4 4 7.9 3±4 0.5 6 3 6.6 7±5.5 8 1 1.1 5±1.5 7 2 3 1.3 7±1 9.3 5（n＝4 3）第 1 疗程 3 8 9.5 8±3 7.8 7*3 1.4 8±4.2 6* 1 4.6 7±1.8 3*2 0 5.3 3±1 6.5 4*第 2 疗程 3 3 2.3 2±3 2.1 9*2 5.7 2±3.7 3* 1 8.6 7±2.4 7*1 8 1.5 3±1 3.9 3*第 3 疗程 2 7 8.4 1±2 7.2 2*1 9.1 3±2.6 9* 2 2.6 7±3.1 5*1 5 3.5 7±1 1.8 2*组别 时间联合组 治疗前（n＝4 3）第 1 疗程第2疗程

2.2 两组治疗各时间段SF-MPQ评分比较 见表2。两组患者在 PRI、VAS、PPI、SF-MPQ 总分的比较上，分别在第1疗程、第2疗程、第3疗程完成时，联合组患者的改善程度均要优于基础组患者（P＜0.05）；同时两组患者在 PRI、VAS、PPI、SF-MPQ 总分的比较的干预主效应有统计学意义（P＜0.05），其时间主效应亦有统计学意义（P＜0.05），说明患者 PRI、VAS、PPI、SF-MPQ总分的水平随时间推移而提高，且两组患者的干预因素与时间因素存在交互作用（P＜0.05）。

表2 两组治疗各时间段SF-MPQ评分比较（分，±s）

表2 两组治疗各时间段SF-MPQ评分比较（分，±s）

P R I V A S P P I 总分2 5.2 8±3.2 1 6.2 3±1.0 5 3.4 2±0.6 4 3 5.5 6±3.5 2 1 9.4 3±2.5 2*△ 4.5 2±0.7 3*△ 2.5 2±0.4 2*△ 2 5.4 2±2.6 9*△1 3.7 1±1.4 8*△ 2.8 3±0.4 8*△ 1.6 3±0.2 7*△ 1 5.1 9±2.1 3*△第 3 疗程 7.2 9±0.8 4*△ 1.5 2±0.2 1*△ 0.6 8±0.1 3*△ 9.7 7±1.5 7*△基础组 治疗前 2 4.9 3±3.4 2 6.1 2±1.0 9 3.2 5±0.5 7 3 5.3 7±3.4 5（n＝4 3） 第 1 疗程 2 0.5 8±2.7 9* 4.7 9±0.8 7* 2.8 1±0.4 4* 2 8.0 4±3.1 1*第 2 疗程 1 6.1 8±2.1 3* 3.6 1±0.6 2* 2.1 9±0.3 5* 2 1.3 7±2.7 8*第 3 疗程 1 1.5 2±1.4 3* 2.4 8±0.3 5* 1.3 7±0.2 1* 1 5.2 3±2.0 3*组别 时间联合组 治疗前（n＝4 3） 第 1 疗程第2疗程

2.3 两组治疗前后肩关节活动度情况比较 见表3。在肩关节屈曲、伸展、外展、内收、水平外展、水平内收、内旋、外旋等活动情况的方面，与治疗前相比，联合组患者有较大幅度的改善（P＜0.01），而基础组患者只有一定幅度的改善（P＜0.05）；而在经过全部疗程的治疗后，联合组患者肩关节活动度的改善情况明显要优于基础组患者（P＜0.05）。

2.4 两组中医临床疗效比较 见表4。在总有效率方面，联合组患者与基础组患者相比，只有一定程度的改善（P＜0.05）；而在痊愈例数方面，联合组患者与基础组患者相比，有显著的改善（P＜0.01）。

表3 两组治疗前后肩关节活动度情况比较（°，±s）

表3 两组治疗前后肩关节活动度情况比较（°，±s）

组 别 时 间 屈曲 伸展 外展 内收 水平外展 水平内收 内旋 外旋联合组 治疗前 1 0 4.7 4±1 1.5 8 2 1.7 6±3.8 3 1 1 2.1 2±1 2.2 8 3 1.7 3±3.2 6 3 9.8 3±3.7 6 1 6.5 4±1.4 8 2 6.7 3±2.2 5 3 8.4 3±3.1 5（n＝4 3） 治疗后 1 5 9.8 7±1 2.1 2**△ 4 7.1 7±4.4 2**△ 1 6 3.5 2±1 0.4 2**△ 6 7.5 3±4.1 5**△ 8 2.1 3±5.2 9**△ 4 1.5 9±2.4 3**△ 6 2.3 7±3.7 4**△ 8 1.2 7±4.4 9**△基础组 治疗前 1 0 5.2 8±1 1.4 2 2 2.1 8±3.2 7 1 1 0.6 3±1 2.3 8 3 2.2 2±3.4 5 4 0.4 2±3.8 2 1 6.1 3±1.3 7 2 7.2 3±2.3 8 3 7.8 6±3.2 9（n＝4 3） 治疗后 1 3 7.6 3±1 1.3 1* 3 6.7 4±3.3 7* 1 4 2.5 3±1 1.4 4* 5 6.2 7±3.8 4* 7 1.3 9±4.6 7* 3 4.1 7±2.0 5* 5 1.7 9±3.2 9* 7 0.2 9±4.1 4*

表4 两组中医临床疗效比较（n）

3 讨 论

SP作为一种以肩关节周围软组织 （其中包括：肌肉、肌腱、韧带、滑囊、关节囊等部位）损伤性疼痛与肩关节运动功能障碍为常见临床表现的无菌性炎症性疾病，其病因主要分为肩部原因与肩外因素两方面，所以SP的治疗原则往往以缓解患者疼痛与恢复患者关节活动度为主［10］。同时由于SP急性期患者的疼痛症状较重，而功能障碍则往往是由于疼痛造成的肌肉痉挛所致；而SP粘连期患者的关节功能障碍是其主要问题，疼痛往往由关节运动障碍所引起；因而在不同的发病时期SP患者亦有不同的病理特点，因此要想提升SP患者的治疗效果，分期对症治疗就成为SP的治疗关键［11］。由于健康人体的温度分布具有相对性、稳定性、对称性等特点，但当机体局部发生病理性改变时，其局部血流及细胞代谢会产生一定程度的变化，导致其局部温度亦随之发生改变［12］。而红外线热成像检查可通过红外辐射原理，灵敏反映出患者病变部位的温度分布状态与变化，以其可视性、客观性、安全性等特点，作为评价患者局部损伤范围与程度的重要辅助检查指标［13］。

在中医学中，对于SP的认识由来已久，最早被记载于《针灸甲乙经》之中，可在“肩痹”“肩凝”“漏肩风”等病证之中有部分体现，现代中医一般在临床中常沿用西医之病名，但对于其病因病机的研究较为明确，可根据其致病因素的不同，将其细分为气血瘀滞型、寒湿痹阻型、气血亏虚型3种证型，其中又以气血瘀滞型最为常见［5］。因其一般都有较为明确的外伤史或过度劳累病史，气机失调，血行不畅，瘀血停聚，不通则痛，以至于患者发生疼痛；同时由于本病一般多发于久病体虚的患者，导致本病反复发作，经久不愈［14］。所以笔者认为，可将气血瘀滞型SP归属于“本虚标实”的范畴，其治法也应以活血化瘀、行气止痛为主，再辅以疏经通络、补气养血、祛风散寒等法，以达标本兼治之效。在自拟祛瘀止痛外敷剂的组成上，以桃仁与红花共为君药，其中桃仁味苦甘而性平，是治疗多种瘀血病证的常用之品，红花味辛而性温，是活血祛瘀、通经止痛之要药，两药常相须使用，以共同增强其活血祛瘀之能。再辅以丹参与川芎，以达行气、活血、止痛之效；黄芪与当归，以达补气养血之效；羌活与桑枝，以达祛风散寒之效；乳香与没药，以达增强君药行气活血之能；最后再增加小剂量三七粉，即可防止诸药活血之力过强而致出血不止，又可防止诸药贴近肌肤而致出现过敏反应［15］。

在治疗效果上，联合组患者所采用的新型治疗方式，相较于基础组的单纯西医综合康复疗法来说，不论是从两组患者的临床相关性生化指标比较结果分析，还是从两组患者SF-MPQ评分与肩关节活动度的比较结果分析，抑或是从两组患者中医临床疗效的比较结果分析，联合组患者均要优于基础组患者，充分证明了此种治疗方式在临床应用时的价值，但也存在着诸如辨证不清，药量难以把握，中药药物化学成分复杂等问题，尚需进一步研究。