PKRP和PKEP治疗良性前列腺增生的对照研究

王春晖,平秦榕,王英宝,史云强,龚 瑞,毕晓方,熊 杰,李 健,钟一鸣,李 珲

(昆明医科大学附属延安医院泌尿外科，昆明 650051)

经尿道前列腺电切术(transurethral resection of the prostate，TURP)是目前治疗良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)的首选方法，而经尿道双极等离子前列腺切除术(transurethral bipolar plasmakinetic resection of the prostate，PKRP)则是临床最常用的TURP术式，但其存在术中出血、术后腺体残留多、冲洗时间长等缺点[1]。那彦群等[2]将经尿道双极等离子前列腺剜除术(transurethral bipolar plasmakinetic enucleation of the prostate，PKEP)作为BPH的推荐治疗方法之一，认为其更加符合前列腺的解剖结构，且适用于前列腺体积大于80 mL的患者。作者回顾性分析2010年1月至2016年1月本院收治的877例BPH患者的临床资料，其中485例接受PKRP治疗，392例接受PKEP治疗，并比较二者治疗BPH的有效性和安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2010年1月至2016年1月本院收治的BPH患者877例，依据手术方法的不同分为PKRP组(n=485)和PKEP组(n=392)。(1)纳入标准：①患者自诉有以下症状，尿频、尿急、尿不尽、尿线变细、排尿困难、夜尿增多等；②所有患者均行B超、前列腺特异抗原(PSA)、直肠指诊、血常规、尿常规、尿培养等检查，明确诊断为BPH；③凡PSA升高、直肠指诊异常，且磁共振成像(MRI)提示癌变可能者均予以超声引导下前列腺穿刺活检，病理学检查结果为BPH；④术前前列腺质量小于100 g(前列腺质量=0.52×上下径×左右径×前后径×1.05，前列腺三条径线以B超测定为准)；⑤部分具有以下合并症者，心脑血管疾病、呼吸系统疾病、肝肾功能异常、内分泌功能异常，术前请麻醉和其他相关科室会诊，对症治疗后患者一般情况较好，可耐受手术；⑥具有明确的手术指征，无手术禁忌证，术前患者及其家属知情同意。(2)排除标准：①PSA≥20 ng/mL；②术前穿刺活检或术后病理报告为前列腺癌或前列腺增生伴上皮内瘤变(PIN)者；③合并严重尿路感染、尿道狭窄、神经源性膀胱炎、慢性膀胱炎、膀胱过动症者；④患者合并重大疾病，一般情况差，难以耐受手术者；⑤失访或随访周期不足1年者；⑥术前已留置尿管或(和)术后留置尿管时间大于或等于1周者。两组患者术前一般资料及国际前列腺症状评分(IPSS)、生活质量评分(QOL)比较，差异无统计学意义(P>0.05)，结果见表1。

1.2方法

1.2.1手术方法 两组患者均采用奥林巴斯双极等离子电切系统完成手术。麻醉满意后，取截石位，常规消毒铺巾。经尿道顺利入镜至膀胱，注意观察双侧输尿管口、膀胱各壁。退镜至尿道前列腺部，观察前列腺大小、挤压尿道程度、膀胱颈部、尿道内口。(1)PKRP组：以精阜为标志，于中叶5点位置开始顺行切除至精阜，保留尿道内口约1 cm，再从7点位置电切至精阜，切除中叶 ；于12点处分割左右两侧叶，再分别切除左侧叶和右侧叶，修整前列腺尖部，观察精阜及尿道外括约肌正常，无明显残余增生腺体(Nesbit法)。(2)PKEP组：以精阜为标志，于精阜前方环绕精阜切开尿道黏膜，在精阜平面切开黏膜到达腺体3点和9点位置，左右轻柔摆动镜鞘剥离寻找外科包膜平面。在增生腺体和外科包膜之间用镜体分别剜除前列腺左、右侧叶及部分中叶，分别于2点和10点位置穿透至膀胱腔内，尽量完整保留膀胱颈，剥离过程注意电凝止血，逆行断离精阜上方12点处尿道黏膜，保留黏膜长度约1 cm，剜除的腺体除6点位置外均完全剥离，由内向外快速切除增生腺体，Ellike冲洗。再次入镜，修整创面，观察通道形状圆滑平整，对创面彻底电凝止血，至冲洗液色清。退镜，留置F24三腔气囊导尿管，视患者身体状况和术中情况决定术后是否予以持续膀胱冲洗。

1.2.2观察指标 记录两组手术相关临床资料，包括手术时间(自入镜开始至留置尿管完毕)、术中出血量[术中冲洗液体积(L)×冲洗液血红蛋白(Hb)浓度(g/L)/术前血常规Hb(g/L)，冲洗液Hb测定采用微量游离Hb检测法]、切除腺体质量(术前前列腺质量-术后前列腺质量，B超测定)、术后无需膀胱冲洗例数、膀胱冲洗时间、留置尿管时间、住院时间。随访观察两组患者术后并发症情况，包括暂时性尿失禁、包膜穿孔、继发性出血、尿道狭窄、膀胱颈挛缩、逆行射精。随访两组术后3个月IPSS、QOL，并与术前进行对比。

2 结 果

2.1两组患者手术相关情况比较 所有患者均顺利完成手术，未出现大出血、感染性休克等严重并发症。PKRP组的手术时间、术中出血量、膀胱冲洗时间、留置尿管时间、住院时间均明显高于PKEP组(P<0.05)。PKEP组切除腺体质量及术后无需膀胱冲洗率明显高于PKRP组(P<0.05)，见表2。

表1 两组患者一般资料对比

表2 两组患者手术相关情况比较

表3 两组手术前后IPSS和QOL比较分)

a:P<0.01，与术前比较；b:P<0.05，与PKRP组比较

表4 两组并发症发生情况对比[n(%)]

2.2两组患者手术前后IPSS和QOL比较 两组患者术后3个月IPSS、QOL均明显低于术前(P<0.01)。PKRP组术后3个月IPSS、QOL均高于PKEP组(P<0.05)，见表3。

2.3两组患者并发症发生情况比较 两组患者术后均有并发症发生，最常见为暂时性尿失禁。在拔除尿管后第1天及术后1周、1个月，PKEP组尿失禁发生率均明显高于PKRP组(P<0.05)。对术后尿失禁患者，嘱其拔除尿管后加强提肛训练，至术后3、6个月再次随访，PKEP组尿失禁发生率仍高于PKRP组，但差异无统计学意义(P>0.05)；随访至1年，所有患者尿失禁症状均消失。此外，两组患者均有包膜穿孔、继发性出血、尿道狭窄、逆行射精等并发症发生，但组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)，上述并发症在积极对症处理后，患者症状均有所好转。两组患者并发症比较，见表4。

3 讨 论

BPH是导致中老年男性出现排尿困难症状最为常见的原因之一[3-4]。TURP是国内外公认的治疗BPH的经典术式[5-7]。目前常见的TURP术式主要包括以双极等离子系统为基础的PKRP和PKEP，以及以各类激光(钬激光、绿激光、铥激光)为基础的经尿道前列腺激光剜除术、汽化术[8-11]。

PKRP采用顺行、通道式的切割方式切除增生的腺体，术后短期内可有效改善患者的下尿路梗阻症状，但存在一定的复发率。PKEP为经PKRP的改良术式，可彻底地将前列腺增生腺体 “剜除”。本研究中PKEP组手术切除腺体质量明显高于PKRP组(P<0.05)，表明PKEP手术可更彻底地切除增生腺体，有利于降低术后复发率。PKEP可直接在包膜上止血，阻断血供后再将腺体切割粉碎，不仅可有效避免出血，还能提高切割效率、缩短手术时间。LIAO等[12]对比了PKRP和PKEP的疗效，发现PKEP组的术中出血量亦明显少于PKRP组(146±48.6vs. 254±76.4,P<0.01)。本研究中，PKEP组的术中出血量明显少于PKRP组[(50.19±17.11)mLvs. (103.72±20.43)mL,P<0.05]。表明PKEP较PKRP具有更高的安全性。

PKEP完美地融合了开放手术切除腺体的彻底性和PKRP的微创性，尤其适用于高龄、高危、前列腺体积大的患者，但PKEP术后也伴随着较高的尿失禁发生率[13-14]。本文PKEP组和PKRP组拔除尿管后第1天尿失禁发生率分别为30.10%和14.85%，术后1周尿失禁发生率分别为18.62%和6.19%。拔除尿管后第1天及术后1周、1个月PKEP组尿失禁发生率均明显高于PKRP组(P<0.05)，但PKEP和PKRP在远期尿控方面差异无统计学意义(P>0.05)。对于尿控的保护，总结经验如下：(1)保留12点处部分尿道前壁黏膜，起到“衬垫”作用，该黏膜在恢复过程中爬行，有利于尿控恢复。(2)采用包膜保护技术，术中操作轻柔，减少对尿道黏膜及括约肌的损伤作用。(3)在精阜平面切开黏膜到达腺体3点和9点位置，自手术开始，注意保护精阜及其周围尿道黏膜。

结合本组研究结果，总结PKEP心得体会如下：(1)精准定位“外科包膜”平面，采用“膜上技术”对外科包膜进行最大程度的保护，减少术中出血。(2)对于腺体与包膜粘连较重、界限不清者，切勿强行剥离，可改剜除为顺切，顺逆结合，避免包膜撕裂甚至穿孔。本组研究中，PKRP组有8例(1.65%)包膜穿孔，PKEP组有2例(0.51%)，究其原因在于术中未准确定位腺体与包膜间隙，对部分粘连较重部位，过度操作所致。(3)完整保护膀胱颈与前列腺尖部尿道黏膜，对提高术后的尿控、减少术后尿失禁与逆行射精具有重要意义。本研究中PKRP组有17例(3.51%)逆行射精，PKEP组有7例(1.79%)，均为本科室开展双极等离子电切技术初期缺乏经验，对膀胱颈与前列腺尖部尿道黏膜保护不够所致。(4)把“加速康复理念”应用于TUKEP的围手术期：术前准确评估，术中精准操作，术后尽早拔除尿管，鼓励早期下床活动。本研究中PKEP组术后无需膀胱冲洗率明显高于PKRP组(P<0.05)，PKEP组的术后冲洗时间、留置尿管时间、住院时间都明显短于PKRP组(P<0.05)。表明将PKEP作为治疗BPH的首选治疗方法更加符合“加速康复理念”。

综上所述，PKRP和PKEP均为治疗BPH的有效方法，PKRP在短期尿控方面具有一定优势，PKEP则具有更短的手术时间、更少的术中出血、更彻底的腺体剜除率和术后更快康复等优点。