近端优先序贯吻合技术在非体外循环冠状动脉搭桥术中的应用

任培军，葛振伟，王 圣，赵 健，王保才，孙俊杰，周胜凯，胡俊龙，轩继中，程兆云

(阜外华中心血管病医院/河南省人民医院/郑州大学人民医院心血管外科，郑州 450000)

冠状动脉搭桥术(coronary artery bypass grafting,CABG)是多支冠状动脉病变的首选治疗方法。缺血心肌完全再血管化在降低CABG术后患者心血管事件再发生率及提高患者生存率方面起到重要作用。然而在非体外循环CABG(off-pump CABG,OPCAB)中达到缺血心肌完全再血管化十分困难[1-3]。序贯吻合技术可提高OPCAB中缺血心肌再血管化程度，传统的序贯吻合技术为远端优先吻合，在桥血管排气、决定桥血管合适的长度等方面有不足之处[4-5]。本研究运用近端优先序贯吻合技术解决上述问题，旨在探讨近端优先吻合技术应用于OPCAB中的安全性及有效性。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择中国心脏外科注册登记系统(CCSR)2013年1月至2017年4月首次行OPCAB的多支冠状动脉血管病变患者共2 516例，合并其他手术及急诊抢救者排除在外。年龄37～83岁，平均(63.65±8.55)岁；其中男1 767例，女749例；体质量指数(BMI)18.52～31.85 kg/m2，不稳定性心绞痛者2 216例，左主干病变者658例，三支血管病变2 106例，既往心肌梗死者680例，既往经皮冠状动脉介入术(PCI)者209例，合并高血压1 260例，糖尿病720例，高脂血症1 246例。根据手术方法不同将患者分为近端优先序贯吻合组(A组)1 323例和传统远端优先序贯吻合组(B组)1 193例，两组患者基础资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。所有手术均有同一主刀医师及心脏团队完成，该研究经医院伦理委员会批准，所有患者知情同意。

表1 两组患者的基线资料比较

1.2方法

1.2.1手术方法 全身麻醉，常规使用Swan-Ganz漂浮导管监测心排量等指标，患者手术均采用标准的胸骨正中切口。获取左乳内动脉(LIMA)采用带蒂原位不接触技术，获取大隐静脉(SVG)采用传统开放切口,将获取的LIMA用罂粟碱湿纱布包裹，SVG保存在含0.05%罂粟碱的肝素水中[6]。依据术前冠状动脉造影及术中探查情况，于狭窄远端拟吻合部位切开靶血管，如冠状动脉血流丰富，放置分流栓以保证切开冠状动脉后狭窄远端心肌的持续血供及良好的术野显露。(1)行LIMA-左前降支(LAD)吻合，吻合完成后松开LIMA近端血管夹，则血流立即供给远端LAD心肌区域。(2)SVG与靶血管行序贯吻合。主动脉操作前，用手触摸主动脉壁或心表超声探头以避开钙化斑块处操作。(3)行SVG-AAO近端吻合，在此过程中通常应用一近端吻合装置eNcloseⅡ(图1)，接着依次行SVG-对角支/钝缘支/左心室后支/后降支吻合。做每个吻合口前，主刀及助手检查测量桥血管合适长度并决定切口位置及大小。完成每个吻合口时，进行排气打结，最后一个吻合口完成后，由主刀和助手检查确保桥血管无扭曲、打折及吻合口无漏血。最后，用即时流量监测仪测定桥血管流量以保证吻合质量。桥血管流量需满足以下标准：(1)桥血管流量波形满意，舒张期血流量占50%以上；(2)LIMA流量大于20 mL/min，SVG流量30～40 mL/min,同时搏动指数在5以下[7-9]。如果未达到上述任一标准，则对吻合口进行修整或重新吻合。吻合满意，心功能改善良好，进行止血关胸。

图1 近端吻合装置(eNcloseⅡ)

1.2.2观察指标 观察两组患者围术期相关指标，其中心功能改善指标包括心排量(ardiac output,CO)、心指数(cardiac index,CI)、肺循环阻力(systemic vascular resistance,SVR)、体循环阻(pulmonary vascular resistance,PVR)，以上指标在每完成一个远端吻合口时，记录数据，计算平均变化量。并记录两组患者术后24 h心肌酶同工酶(CK-MB)及氨基末端B型钠尿肽原(NT-proBNP)水平。

2 结 果

B组因术中发生恶性心律失常及血流动力学不稳定而中转体外循环的发生率低高于A组(P<0.05)；A、B组术中监测指标CO 、CI、SVR、PVR比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。A组主动脉内球囊反博(IABP)、术后24 h CK-MB及NT-proBNP、ICU停留时间及住院时间均明显短于B组(P<0.05),见表2。

表2 两组术中及术后指标比较

3 讨 论

序贯吻合技术是冠心病外科血运重建中常用技术之一，该方法在减轻心肌缺血缺氧及再灌注性损伤和即刻恢复心肌血液供应方面具有明显优势。有文献对序贯桥的研究多集中在与单支桥的通畅率对比研究[10]，MOLARDI等[11]报道了1例序贯桥术后30年仍通畅性良好的病例。OPCAB中传统的序贯吻合方式为远端优先吻合，应用近端优先序贯吻合技术鲜有报道。国内安贞医院报道了在OPCAB中序贯桥血管吻合的改进及创新即采用近端优先序贯吻合，随后一些心脏中心也提出SVG序贯桥在OPCAB中应用，但并未对近端优先吻合与远端优先吻合手术安全性进行比较研究[12-14]。在OPCAB操作过程中，当吻合回旋支时需要搬动心脏，特别是对重症患者如左主干病变、Euroscore评分较高者，血流动力学稳定不易维持而中转体外循环下CABG，这部分患者往往预后很差，其中一个重要原因是切开靶血管冠状动脉吻合时自身缺血心肌无法得到灌注[15]。近端优先序贯吻合技术解决了上述问题。心功能随着每个吻合口的完成、缺血心肌立即得到血供而改善。本研究中术中血流动力学指标在A组改善明显，且因血流动力学不稳定及恶性心律失常而中转体外循环的比例明显较低。同时，心肌损伤指标亦明显较低。血流动力学在A组因血压及心脏节律更易管理而更加稳定。本研究结果为近端优先序贯吻合在OPCAB中应用的安全性提供了客观依据。

本课题组认为OPCAB中近端优先序贯吻合技术有以下优势：(1)手术风险减小，减少了心肌缺血时间，缺血心肌区域随着每个吻合口的完成及时得到充足血供而心功能立即得以改善，增加了后续操作时心脏耐搬动性，为进行下一吻合操作提供更有力的安全保障，尤其对心功能差，冠状动脉病变弥漫者优势明显；(2)桥血管材料利用更充分，缺血心肌完全再血管化更易实现；(3)重大脑血管事件如脑梗死发生率减低，主动脉吻合口数更少，特别是年龄大且主动脉壁大范围严重钙化者，因减少了主动脉打孔个数等操作而大大降低钙化斑块脱落危险；(4)每做完一个吻合口，可进行旁路血管排气，避免微血栓形成，桥血管排气更方便彻底，冠状动脉气体栓塞的风险减小，同时避免针刺排气对桥血管内膜造成的损伤，有利于提高桥血管远期通畅率；(5)桥血管自然充盈的状态保证了其良好的自然走形，有利于提高桥血管远期通畅率。

综上所述，OPCAB中应用近端优先序贯吻合技术可提高缺血心肌完全再血管化的安全性，特别是对老年多支冠状动脉病变患者有望优化治疗效果。