外剥内扎术术后肛缘水肿危险因素的Logistic回归分析

陈富军，昝朝元，原相军，李 杉，李成书，李 刚，骆川云，贺 平

(1.成都市龙泉驿区第一人民医院/四川大学华西医院龙泉医院肛肠外科，成都610100； 2.成都肛肠专科医院/中国西部PPH培训中心，成都 610000)

外剥内扎术(Milligan-Morgan hemorrhoidectomy，MMH)作为治疗混合痔的经典术式，在临床上应用非常广泛，治疗混合痔临床疗效确切，是Ⅳ期痔手术治疗的“金标准”[1]，但术后肛缘水肿的发生率较高，有文献报道高达30%[2]。肛缘水肿是指混合痔术后切口创缘或保留的皮桥出现水肿、充血、隆起或肿胀疼痛的症状[3]，使切口愈合缓慢[4]，局部结缔组织增生，残留赘皮[5]，影响肛门外观，严重时需再次手术治疗，影响患者对手术疗效的评价。因此，评估混合痔术后肛缘水肿的风险具有重要意义。本研究回顾性分析混合痔MMH术后患者的临床资料，以探讨MMH术后发生肛缘水肿的高危因素。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2016年1月至2016年12月成都市龙泉驿区第一人民医院/四川大学华西医院龙泉医院肛肠外科行MMH治疗的混合痔患者381例。纳入标准：(1)诊断标准参照美国结直肠外科医师协会2010年修订的《痔诊断和治疗指南》[6]中混合痔的标准；(2)内痔表现为Ⅲ度或Ⅳ度；(3)年龄18～80岁；(4)行MMH治疗。排除标准：(1)孕妇或哺乳期女性；(2)便秘或腹泻患者；(3)肛门狭窄或肛门失禁患者；(4)合并有糖尿病、恶性肿瘤及中、重度贫血、炎症性肠病患者。381例患者中男189例，女192例；年龄20～76岁，平均(47．52±4.55)岁，<60岁297例，≥60岁84例；病程 5个月至30年，平均(19.50±6.35)个月。其中环状混合痔75例；肛门正中混合痔59例；伴感染(肛瘘、肛周脓肿、肛裂等)39例；伴有炎症(血栓性外痔、炎性外痔或混合痔嵌顿等)85例。

1.2方法 将患者的性别、年龄、环状混合痔、肛门正中混合痔、伴有感染(肛瘘、肛周脓肿、肛裂等)、伴有炎症(血栓性外痔、炎性外痔、混合痔嵌顿等)、手术操作(切口设计、皮瓣处理等)、松解肛门内括约肌、缝合手术切口、围术期使用抗生素、术后排便异常(便秘或腹泻)和术后中药熏洗等共12项变量纳入单因素分析，将单因素分析中有统计学意义(P<0.05)的变量再进一步行多因素分析，分析MMH术后肛缘水肿的危险因素。

1.3统计学处理 使用SPSS19.0统计学软件对数据进行分析处理。单因素分析采用χ2检验或精确概率法，多因素分析采用Logistic回归模型，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1MMH术后肛缘水肿的单因素分析 381例患者中76例术后出现肛缘水肿，发生率为19.95%(76/381)。单因素分析结果显示，患者性别、年龄、环状混合痔、肛门正中混合痔、手术操作(切口设计、皮瓣处理等)共5个因素是MMH术后发生肛缘水肿的相关因素(P<0.05)；而与伴有感染(肛瘘、肛周脓肿、肛裂等)，伴有炎症(血栓外痔、炎性外痔、混合痔嵌顿等)，以及松解肛门内括约肌、缝合手术切口、围术期使用抗生素、术后排便异常(便秘或腹泻)、术后中药熏洗7个因素无明显相关(P>0.05)，见表1。

表1 MMH术后肛缘水肿的单因素分析[n(%),n=381]

续表1 MMH术后肛缘水肿的单因素分析[n(%),n=381]

2.2MMH术后肛缘水肿的多因素分析 多因素分析结果显示，环状混合痔、肛门正中混合痔及手术操作不合理3个因素是MMH术后肛缘水肿的独立危险因素(P<0.05)；而性别、年龄2个因素则不是其独立危险因素(P>0.05),见表2。

表2 MMH术后肛缘水肿的多因素Logistic回归分析

3 讨 论

肛缘水肿是混合痔术后常见的并发症之一，分为充血性水肿和炎性水肿[7]。一般将因局部静脉循环和淋巴回流障碍，血管渗透压升高引起的水肿称为充血性水肿；因肛管及肛缘感染引起的水肿称为炎性水肿[8]。临床上这两种水肿常同时存在且互为因果。术后肛缘水肿一旦发生，则患者疼痛加重，伤口愈合时间延长；其完全消退时间较长，并遗留赘皮外痔。肛门特殊的解剖结构决定了混合痔术后可能发生肛缘水肿。齿线以下解剖肛管受脊神经支配，疼痛反应敏锐。肛门皮肤血管神经分布丰富，MMH术累及齿线以下部位，手术导致血管破损，淋巴引流受阻，神经纤维暴露，局部表现为充血、炎症渗出和疼痛，刺激肛门内括约肌,可使肛门内括约肌痉挛性收缩,肛管压力增加,进一步使静脉与淋巴循环回流障碍加重，最终大量渗出液瘀积于肛门局部,引起术后肛缘水肿。史仁杰等[9]发现临床上有的患者肛管组织甚至整个盆底下移,肛管上皮向下外移位(肛门括约肌结构仍不变)，齿线已下移到肛门缘位置。这种患者不管术中如何处理，术后水肿发生率较高，甚至难以避免。付欢欢等[10]对35例环状混合痔患者行MMH术，术后肛缘水肿发生率为65.71%(23/35)；魏雨等[11]对60例环状混合痔患者行MMH术，术后肛缘水肿发生率为53.33%(32/60)。

本研究结果显示，环状混合痔是MMH术后肛缘水肿的独立危险因素，术后肛缘水肿的发生率(57.33%)明显高于非环状混合痔(10.78%)，二者差异有统计学意义(P=0.00)。其原因可能与环状混合痔肛门功能的保护、治疗的彻底性及肛门美观三者常难以完全兼顾有关。环状混合痔手术操作困难，切口多,不容易恰当设计：如切除彻底，可能损伤肛门功能，甚至导致肛门狭窄；如切除过少，皮桥对合不佳，术后容易水肿残留赘皮。环状混合痔手术治疗的关键在于治疗的彻底性与保护肛门功能，同时兼顾肛门美观[12]，这三者常难以平衡，以保护肛门功能为前提的手术治疗常导致术后肛缘水肿。本研究对混合痔术后肛缘水肿进行多因素分析，结果显示肛门正中混合痔是影响术后肛缘水肿的独立危险因素。肛门正中混合痔是混合痔的一种特殊类型，指的是发生于肛门前位或后位正中的混合痔，其外痔部分多为结缔组织外痔或炎性外痔，痔块基底部面积较大。由于男性与女性在生理解剖上的差异，女性病变常较男性重[13]，并且肛门前正中混合痔较肛门后正中混合痔多。本组肛门正中混合痔术后肛缘水肿的发生率为79.66%，明显高于非肛门正中混合痔的9.01%，二者差异有统计学意义(P=0.00)。分析其原因，可能与肛门正中混合痔手术切口难以恰当设计，操作困难，治疗难度较大有关。MMH术如在痔块的正中(肛门前正中或后正中)作较大的梭形切口，将痔块全部切除，术后水肿发生率低，但易发生医源性肛裂、肛门狭窄或肛管皮肤缺损等一系列手术并发症；为避免手术并发症，手术时做梭形切口常偏向一侧，结果病变痔组织难以彻底切除，切口不易对合整齐，两侧压力不平衡，一侧切口皮肤容易出现水肿最终残留赘皮。

张欣宇等[14]对62例混合痔患者行减张术式MMH，与58例行MMH患者对比，术后肛缘水肿的发生率分别为8.07%和22.41%，其差异有统计学意义(P<0.05)。王跃振[15]采用MMH改良术式治疗环状混合痔40例，与40例采用MMH患者对比，术后肛缘水肿发生率明显降低(P<0.05)。本组资料显示，手术操作是MMH术后肛缘水肿的独立危险因素(P=0.00)。其原因可能是手术操作不合理，如外痔的切口位置选择不合适，皮瓣对合不好；曲张静脉组织与血栓剥离不彻底，肛门部血管容易造成皮下出血；齿线下向外开放的“V”字创面过小、过短[16]，创面未进行充分的引流；环状混合痔肛管外皮肤切除过少，保留过多；切口之间皮桥悬空，移动度太大等，在手术破坏原来静脉、淋巴循环通路的同时，使创缘静脉和淋巴循环回流受阻，术后更容易发生肛缘水肿等因素有关。手术操作是MMH术后肛缘水肿的关键因素，也是惟一确定的可能减轻甚至避免MMH术后肛缘水肿的因素。本研究结果显示，不能选择混合痔的类型和位置来避免术后肛缘水肿，但可努力通过恰当的手术操作减轻术后肛缘水肿。

本研究结果显示，MMH术后肛缘水肿的发生率男性(15.34%)低于女性(24.48%)，60岁及以上患者(9.52%)低于60岁以下患者(22.9%)。单素分析结果显示，性别女、年龄大于或等于60岁是MMH术后肛缘水肿的危险因素(P<0.05)，而多因素分析未能确认这一结论(P>0.05)，这可能与样本量较小有关。王猛[17]对150例70岁以上老年人混合痔患者行手术治疗，术后肛缘水肿的发生率相对较低，为14%(21/150)。性别、年龄与MMH术后肛缘水肿的关系，仍需要进一步研究。